icu常用评分标准表格

重症监护痛苦察看工具法（CPOT）
指标
面部表情
体动
肌肉紧张 : 经过被动的曲折和伸展上肢来评
估
对呼吸机的适应（气管插管患者）
或发声（拔管后的患者）
总分 0-8 分
描绘评分
未察看到肌肉紧张自然、放松0
表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌缩短紧张1
以上所有面部变化加上眼睑轻度闭合扮鬼相2
不动（其实不表示不存在痛苦）无体动0
迟缓、慎重的运动，触碰或抚摸痛苦部位，经过运
保护性体动1
动追求关注
拉拽管道，试图坐起来，运动肢体/ 剧烈摇动，不
浮躁不安2
遵照指挥令，攻击工作人员，试图从床上爬起来
对被动的运动不作抵挡放松0
对被动运动做抵挡紧张和肌肉紧张1
对被动运动强烈抵挡，没法将其达成特别紧张或僵直2
无警报发生，舒坦地接受机械通气耐受呼吸机或机械通气0警报自动停止咳嗽可是耐受1
不一样步；机械通气阻断，屡次报警抗衡呼吸机2
用正常声调发言或不发声正常声调发言或不发声0惋惜，呻吟惋惜，呻吟1
喊叫，吸泣喊叫，吸泣2
洼田饮水试验（ GCS评分 12 分以上合用）：
1级（优） ? 5 秒内能顺利将 30ml 水 1 次饮下，无呛咳 ?
2级（良） 5 秒内能顺利将 30ml 水分 2 次饮下，无呛咳
3级（中）大于 5秒将 30ml 水 1 次饮下，但有呛咳 ?
4级（可）大于 5秒将 30ml 水分 2 次以上咽下，但有呛咳 ? 5级（差）屡次呛咳，大于 5 秒不可以将 30ml 水所有咽
皮肤评分表（ Braden ）评分标准
感知：对压力1分（完好受限：因为意2分（特别受限：对疼3分（稍微受限：对4分（无伤害：对
所致不舒坦识水平降落或用冷静药痛有反响，但只好用呻指令性语言有反响，指令性语言有反状况的反响后或体表大多半痛觉能吟或浮躁不安表示，不但不可以总用语言表应，无感觉受损）能力力受限所致对痛苦刺激能用语言表达不适或达不舒坦或有 1-2 个
无反响）痛觉能力受损） 1/2 体肢体感觉痛苦或不
表面积舒坦的能力受损）
湿润：皮肤暴1分（连续湿润：每次移2分（特别湿润：皮肤3分（有时湿润：皮4分（稀有湿润：
露于湿润中动或翻动病人时几乎总屡次受潮，床单起码每肤有时湿润，要求额皮肤往常是干的程度是看到皮肤被分泌物尿班改换一次）外改换床单大概每的，床单按惯例液等浸润）日一次）时间改换）
活动能力：身1分（卧床：被限制在床2分（坐椅子：步行活3分（有时步行：白4分（常常步行：
体活动的程上）动严重受限，或不可以步天有时步行但距离室外步行起码每
度行活动，不可以耐受自己特别段，需借助辅助日 2次，室内步行
的体重和 / 或一定借助设备或独立行走。

大起码每 2h一次，椅子或轮椅活动）部分时间在床上或（在白日清醒期
椅子里）间））
挪动能力：改1分（完好不可以挪动：
在2分（特别受限：有时3分（稍微受限：尽
4分（不受限：
可
变和控制体没有人帮助的状况下，能稍微改变身体或四管不过稍微改变身独立进行主要的位的能力病人完好不可以改变身体肢的地点，但不可以常常体或四肢地点，但可体位改变，且经或四肢的地点）改变或独立的改变体常常挪动且独立进常任意改变）
位）行）
营养：经过摄1分（特别差： 1从未吃2分（可能不足： 1稀有3分（充分：大多半4分（优秀： 1每
取食品的方过完好一餐，2稀有每餐吃完一餐， 2一般仅吃时间所吃食品〉 1/2餐均能吃完或基
式所吃食品〉 1/3 所供食所供食品的 1/2,3 蛋白所供食品， 2每天所本吃完，2从许多
物， 3每天吃 2餐或蛋白质摄入仅包含每天3人吃蛋白质共达 4人吃一餐，3每天通
质极少的食品， 4摄入水份肉类或平时量，4偶份，3有时少吃一餐，常吃〉或 =4人份分较少或未将汤类列入尔吃加餐或接受较少但常常会加餐， 4在肉类，4不要求
加食谱作为平时增补， 5量的流质饮食或管饲鼻饲或 TPN时期能满
禁食和 / 或向来和清流饮食）足大多半营养需求）餐）
质或静脉补液 5天）
摩擦和剪切1分（存在问题： 1需要2分（潜伏问题： 1很费3分（不存在问题： 1
力辅助才能挪动病人， 2力的挪动病人会增添在床上或椅子里能
挪动病人时皮肤予床单摩擦， 2挪动病人时期，够独立挪动， 2挪动
表面没有完好托起会产皮肤有可能有某种程时期有足够的肌力
生摩擦力，3病人坐在床度上的滑动去抵挡床完好抬举身体及肢
上或椅子时常常出现向单、椅子、拘束带或其体， 3在床上和椅子
下滑动， 3肌肉痉挛、收它装置所产生的阻力，里的所有时间内都
缩或躁动不安时会产生3在床上或椅子中大部能保持优秀的体位）
连续存在的摩擦力）分时间能保持优秀的
体位，但有时有向下滑
动）
备注： 13-18 分病情变化时评估，再每周评估；≤12 分每天评估；≤ 9 分每班评估。

住院患者不测脱管评分表
导管分类导管名称分值Ⅰ类导管气管插管气管切开套管3
脑室引流管3
动脉置管3
胸腔引流管3
T 型管3Ⅱ类导管深静脉置管（ CVC）2
引流管接负压引流（ VSD）2
造瘘管2
腹腔引流管2
伤口引流管2
盆腔引流管
宫腔引流管
Ⅲ类导管导尿管
胃管胃肠减压管
意识状态嗜睡、模糊、浅昏倒
意识阻碍伴躁动
精神状态忧虑、惧怕、抑郁
浮躁
年纪7 岁以下
70 岁以上
痛苦重度或强烈痛苦（≥ 7 分）
交流语言交流阻碍 / 不配合
其余项目既往史、使用冷静剂、有精神、心理阻碍疾病2 2 1 1 3 4 2 3 2 2 2 2 2
说明： 1-6 分危险， 7-12 分高度危险， 13-18 特别危险。

1、凡有导管者均需按“不测脱管评分表”进行评估、防备并记在护理单上。

危险要素有变
动者实时评估。

2、≥ 7 分（或Ⅰ类导管单项）需填表并悬挂高危表记警告牌。

3、虽未达到高危风险标准，但有导管者均需惯例健康宣教及采纳有关防备举措。

住院患者摔倒 / 坠床危险因子评估表评估内容危险因子分数摔倒 / 坠床史近来1年内有不明原由的摔倒/ 坠床史1
有癫痫史1
意识正常或深昏倒0
意识 / 精神状态有时或连续意识阻碍1
主诉头晕、眩晕、乏力、丧气、躁动不安、衰弱感1视力阻碍单盲；双盲；弱视；白内障；青光眼等1
活动正常、步态安稳或完好丧失活动能力0活动能力
有活动功能阻碍，步态不稳，需别人、辅助器辅助
1
行为正常或卧床没法自行活动者0行为
活动阻碍行为异样
1
可自行办理或卧床完好由别人办理0排泄
如厕需辅助，尿频、腹泻、大小便失禁
1
75 周岁＞ N≥ 65 周岁1年龄
N≥75 周岁2体位性低血压有1特别治疗有：手术、有创检查治疗1
特别用药：冷静催眠、
未使用此类药物或卧床没法自行活动者0抗精神病、抗癫痫、抗
过敏、降血压、降血糖、
阿片类止痛药、抗帕金24 小时内使用任何一种及以上特别药物1森等
家人或其余人陪同无1
患者有此类疾病但卧床没法获取者0
特别疾病癫痫、三度房室传导阻滞、短暂性脑缺血、脑动脉栓塞、
预激综合征、阿 - 斯综合症、重度贫血等可惹起一过性2
晕厥症状的疾病
压疮评分标准
完好受限 1 分特别受限2分轻度受限3分未受损者4分感觉
长久湿润 1 分特别湿润2分有时湿润3分极少湿润4分湿润
卧床不起 1 分限制于椅2分有时步行3分常常步行4分活动
完好不可以 1分严重受限2分轻度受限3分不受限4分挪动
特别差 1分可能不足2分适合3分优秀4分营养
摩擦和剪切力已有问题 1 分有潜伏问题2分无显然问题3分
评分标准：最高23 分， 15-18 分低危， 13-14 分中危， 10-12 分高危险， <9 分特别危险。

13-18 分病情变化时评估，再每周评估；≦12 分每天评估。

18 分作为展望有压疮发生危险的诊疗价值，评分≦18 分应采纳预防压疮的举措。

痰液黏稠度分级
项目分度Ⅰ度（稀疏）Ⅱ度（中度粘痰）Ⅲ度（重度粘痰）
痰液性质稀痰较Ⅰ度黏稠显然黏稠
颜色米汤或白色泡沫状白色或黄色黏稠黄色伴血丝痰、血痰
可否咳出易咳出使劲咳出不易咳出
吸痰后玻璃管内壁
易被冲刷大批滞留，不易冲净，吸痰
无
管常因负压过大而塌陷滞留状况
补加湿化液的时间
4ml/1h4-8ml/
2ml/2-3h
及量
心电监护导联
3导：5导：负极（红）：右锁骨中点下缘；
正极（黄）：左腋前线第 4 肋间；
接地电极（黑）：剑突下偏右。

右上（ RA）：胸骨右缘锁骨中线第1 肋间；左上（ LA）：胸骨左缘锁骨中线第1 肋间；右下（ RL）：右锁骨中线剑突水平；
左下（ LL）：左锁骨中线剑突水平；
胸导（ C） : 胸骨左缘第 4 肋间。

RASS冷静程度评估表
+4有攻击性有暴力行为
+3特别躁动试着拔出呼吸管，胃管或静脉点滴
+2躁动忧虑身体强烈运动，没法配合呼吸机
+1不安忧虑忧虑紧张但身体只有稍微的挪动
0清醒沉静清醒自然状态
-1昏昏欲睡没有完好清醒，但可保持清醒超出10 秒-2轻度冷静没法保持清醒超出 10 秒
-3中度冷静对声音有反响
-4重度冷静对身体刺激有反响
-5昏倒对声音及身体刺激都无反响
GCS评分
运动评分（ M） 6 分语言反响（V）5分睁眼反响（E）4分
6主动运动
5刺痛定位5正确回答
4刺痛闪避4不正确回答4自动睁眼
3刺痛肢体屈展3答非所问3呼喊睁眼
2刺痛肢体伸展2只好发音2刺痛睁眼
1不可以运动1不可以语言1不睁眼
GCS评分=M+V+E
瞳孔的察看：
在自然光芒下：瞳孔直径为2-5mm，均匀为 3-4mm。

病理状况下：瞳孔直径＜ 2mm为瞳孔减小，＜ 1mm为针尖样瞳孔。

瞳孔减小见于虹膜炎症或有机磷中毒、吗啡中毒，瞳孔直径大于5mm为瞳孔散大。

见于阿托品药物反响、颅内压增高及濒死状态
失禁皮炎分级
分级描绘
Ⅰ级肛周皮肤湿润发红有瘙痒
Ⅱ级肛周皮肤有破溃渗液
Ⅲ级肛周皮肤破溃深达肌肉或破溃延伸至骶尾部、会阴及腹股沟原有压疮加重。

自理能力评分
平时活动项目独立部分帮助需极大帮助完好依靠进食10500
沐浴5000
修饰5000
穿衣10500
控制大便105（有时失禁）0（失禁）0
控制小便105（有时失禁）0（失禁）0
用厕10500
床椅转移151050平川行走 45 米15105（需轮椅）0
上下楼梯10500
自理能力等级等级区分标准需要照料程度
重度依靠总分≤ 40 分所有需别人照护
中度依靠总分 41~60 分大多半需别人照护
轻度依靠总分 61~99 分少部分需他照护
无需依靠总分 100 分无需别人照护
静脉炎分级标准
美国静脉输液护理学会静脉治疗护理实践标准2006 版
级别临床分级标准
0没有症状
1输液部位发红，伴有或不伴有痛苦
2输液部位痛苦，伴有发红和（或）水肿
3输液部位痛苦，伴有发红和（或）水肿，有条索状物，可涉及条索状静脉输液部位痛苦，伴有发红和（或）水肿，有条索状物形成，可涉及条索状4静脉，长度＞，有脓液流出
机体活动能力分度
分度临床表现
0完好能独立，可自由活动
1需要使用设备或仪器（如手杖、轮椅）
2需要别人的帮助、监护和教育
3既需要有人帮助，也需要设备和器材
4完好不可以独立，不可以参加活动
怎样判断肌力
经过肌体缩短特定肌肉群的能力来评估肌力分 6 级
0 级完好瘫痪，肌力完好丧失
1 级可见肌肉稍微缩短，但无肢体活动
2 级可挪动地点，但不可以抬起
3 级肢体能抬离床面，但不可以抗衡阻力
4 级能做抵挡阻力运动，但肌力减弱
5 级正常肌力
水肿分度
分度临床表现
轻度水肿仅见于眼睑、踝部及胫前皮下组织，指压后轻度凹陷，平复较快，体重增添约 5%。

中度水肿浑身松散组织均可见水肿，指压后显然凹陷，且平复迟缓，体重增添 10%以上。

重度水肿浑身组织显然水肿，低位皮肤肿胀发亮，甚至有液体溢出，可有胸水、腹水、浆膜腔积液。

患肢肿胀分度
分度表现
0 度无肿胀
Ⅰ度较正常皮肤肿胀，但皮纹存在
Ⅱ度皮肤肿胀伴皮纹消逝，但无水疱
Ⅲ度出现张力性水疱
描绘性评估方法（ DPIS）
合用于老年和低教育患者。

脸谱法（ Faces）
合用于不一样文化背景的患者。

特别合用于少儿以及不可以用语言表达的特别集体。

数字评估法（ NRS）
合用于不一样年纪、不一样文化背景的患者。

0 1 2 3 45 6 78 910
无痛轻度痛苦轻中痛苦中度痛中重痛苦严重痛苦强烈痛苦
易致摔倒药品目录
药物分类序号药品名称易摔倒原由
1奥氮平片
产生锥体外反响、迟发型运动障一、抗精神病药碍、抗胆碱作用、认知阻碍、直立
性低血压和冷静等不良反响。

2氟哌啶醇注射液
3丙戊酸钠片
拥有冷静，惹起嗜睡、眩晕等作用，
二、抗癫痫药4拉莫三嗪片且癫痫病自己就拥有很高的摔倒
5卡马西平
风险。

6苯巴比妥钠注射液
7地西泮片
三、冷静催眠药8地西泮注射液嗜睡、晕眩、精神杂乱、认知受损、运动失调及反响时间延缓。

9阿普唑仑片
10咪达唑仑注射液
11马来酸氯苯那敏影响患者的情绪、反响速度、注意四、抗过敏药力、警备性、活动力，且惹起嗜睡，
12盐酸异丙嗪注射液老年人还可能会发生认知阻碍。

13盐酸布桂嗪针
五、阿片类止痛药14盐酸哌替定注射液降低警备心、影响认知功能、冷静作用、肌肉废弛、眩晕。

15盐酸吗啡注射液
16盐酸曲马多缓释片17芬太尼
18维库溴铵
六、骨骼肌废弛药
19苯磺顺阿曲库铵
20盐酸苯海索七、抗帕金森药
21甲磺酸溴隐亭片
22多巴丝肼
23盐酸普拉克索片
24二甲双胍
25阿卡波糖
26格列吡嗪
27格列齐特
八、降血糖药28胰岛素 ( 一般)
29甘精胰岛素注射液
30贝那普利
31苯磺酸氨氯地平
32厄贝沙坦
33富马酸比索洛尔片
34美托洛尔
九、降血压药
35卡托普利
36硝苯地平
37硝普钠
38缬沙坦
39盐酸乌拉地尔
40阿替洛尔
41盐酸普萘洛尔
呼吸克制、低血压、肌无力。

姿势性低血压头昏、嗜睡、幻觉、
运动阻碍等。

低血糖症状、眩晕
低血压、姿势性低血压、减少脑部血流灌输、肌肉无力、眩晕。

42盐酸艾司洛尔注射液
43硫酸阿托品片
低血压、姿势性低血压、散瞳、镇
44 硫酸阿托品静、嗜睡、神志不清、精神杂乱、幻觉。

45654- Ⅱ
少儿患者摔倒 / 坠床危险因子评估表
项目分值
年纪<1 岁2
年纪 1--4岁4
年纪>4 岁2
活动阻碍、肢体偏瘫4
头晕、眩晕、体位性低血压4
意识阻碍4
视力阻碍4
特别药物 :24h 内使用药物如冷静安息、利尿剂、降压剂、麻醉止痛
4
剂等中任何一种药物
备注：
1、14 周岁以下患者使用该表
2、总分≧ 4 分为高危摔倒 / 坠床患者
年纪有关（周岁）评分10-300
31-401
41-502
51-603
61-704
> 705
运动能力评分能走动0
运动受限（需要辅助工具） 1
运动严重受限（需别人辅助） 2
轮椅3
完好卧床4体重指数 (BMI) 体重（kg）/身高（m）2体型评分体重不足＜0
体重适中～1
超重～2
肥胖～3
过分肥胖> 304
特别风险种类
口服避孕药：评分20-35 岁1
>35 岁2
激素代替治疗2
怀胎及产褥期3
易栓症4
创伤风险种类评分外科干涉：仅对一项适合的外科干涉评分评分项目（仅限术前）小手术 <30 分钟1头部创伤1择期大型手术2
胸部创伤1
急诊大手术3脊柱伤害2
胸部手术3
3盆腔伤害3
妇科手术
泌尿外科手术3下肢伤害4
神经外科手术3
骨科手术（腰部以下）4
现有的高风险疾病评分评估结果判断溃疡性肠炎1
评分风险分类红血球增加症2
静脉曲张3≤10低危
慢性心脏疾病3
11-14中危急性心肌堵塞
4
恶性肿瘤（活性）5≥15高危
脑血管不测6
DVT病史7
深静脉血栓危险要素评估:。