糖尿病足创面修复治疗

糖尿病足创面修复治疗
一、概述
糖尿病足是指与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。

糖尿病足为糖尿病的并发症之一，创面愈合困难，截肢率高等特点。

目前，据相关数据统计，约5%-10%的糖尿病患者有不同程度的足溃疡，大约1%的糖尿病足患者被截肢，糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的40倍。

糖尿病足病在我国的发病率逐年上升，严重威胁国民健康。

二、危险因素
（一）糖尿病血糖控制不良
糖尿病患者长期过于高血糖状态不仅可以导致周围神经病变、周围血管病变及足部关节等组织遭受损伤，还可以使皮肤变薄，抗张力、压力的能力减低，导致皮肤组织容易受到损伤。

（二）糖尿病病史及年龄
糖尿病病程越长、年龄越大，则发生糖尿病足溃疡的概率就越大。

研究显示，年龄＞65岁，病程超过15年的糖尿病患者，患糖尿病足溃疡的机会明显增加。

（三）周围神经病变
周围神经病变包括感觉神经、运动神经和自主神经的病变。

约45%-60%的糖尿病足溃疡是单纯神经病变，约45%的
溃疡同时兼有缺血和神经病变两种因素，习惯上称为神经缺血性溃疡。

当周围神经病变时，由于患者对来自外部的刺激或损伤（如烫伤、冻伤、化学性损伤、锐性刺伤及钝性损伤等）不能感知或对外伤无法察觉，因而成为导致糖尿病足溃疡的首要原因。

（四）外周血管病变
糖尿病患者外周血管病变不是直接引起足部溃疡的重要原因，但是它却是糖尿病足溃疡发生后，在其愈合过程起着不可或缺的重要因素。

糖尿病足溃疡患者合并动脉功能不全或下肢缺血可导致溃疡迁延不愈，并因此使截肢风险增加。

（五）其他
许多文献也显示了当糖尿病患者视力受损或失明，合并糖尿病肾病，糖尿病护理知识缺乏，独居，依从性差，这些均是糖尿病足溃疡的危险因素。

三、糖尿病足的临床病情评估
糖尿病足的临床病情评估是在整体研究框架下以一种简单的评估开始，以了解糖尿病足病情的严重程度、病变可能的发展趋势和结局，是糖尿病足诊断和治疗过程所必须和不可缺少的重要程序。

糖尿病足病患者的临床评估包括三部分：即病史、查体和辅助检查。

（一）病史的采集
病史采集时应尽量让患者放松，避免隐瞒病情和自我防御的心理存在。

病史的采集包括以下内容：主诉、既往足病
史、糖尿病史、既往就诊史、家族史、用药史级心理社会学病史。

需重点注意以下问题：病变的位置、何时开始、怎样减轻、怎样加重、曾经如何治疗，这些对于诊断和治疗有所帮助。

患者最长描述的症状为疼痛，关于疼痛需要问以下问题：何时出现、如何出现、损伤部位、疼痛部位、性质如何、如何能使疼痛加剧、如何能使疼痛减轻是否与时间或活动有关、到目前为止接受过哪些治疗。

（二）体格检查
糖尿病患者在每次就诊史必须进行全面的足部检查，并且每半年或至少每年应接受完整的下肢检查至少1次。

首先对患者进行全身和下肢的整体检查，发现有明显足部病变者可做进一步详细的检查。

检查者要仔细地对患者进行查体。

许多患者在首次就诊时，可能是存在着焦虑、恐惧、害怕的情绪。

如果他们只有缺血而没有神经病变，或者存在足部的感染，则可能担心查体会引起疼痛或截肢。

在查体前应让病人确信这不会引起疼痛。

查体时动作要轻，避免捅、戳或使其发痒。

足趾要被轻轻分开，动作过重会引起皮肤撕裂和疼痛。

查体要全面系统、仔细，更要富于爱心。

1、一般皮肤检查
足部的检查以系统的顺序的方式进行全面检查，先右足后左足，包括足背、足底、内侧、外侧、足后跟、踝部和趾间。

对每只足部的检查，重点观察皮肤、胼胝、趾甲、水肿、
畸形、关节活动受限、颜色、坏死组织等内容，并对其进行全面评价。

2、神经系统检查
运动神经病变的典型表现是足弓增高，导致跖骨头和前足底受压点的突出。

对足或下肢运动功能的复杂评价通常不是必需的，但建议检查足部的背曲以发现有无继发于普通的腓神经瘫痪的足下垂。

它通常是单侧的，并可能影响患者的步态。

如果通过病史推测有痛性自主神经病变，则应进行更详细的神经检查以除外支配下肢的神经根压缩性病变。

自主神经病变包括皮肤干燥而有裂纹，及足背的静脉曲张。

3、血管评价
包括病史、体格检查、无创性血管检查。

后者包括多普勒节段性动脉压力测试和波形分析、肱踝指数、趾端血压、经皮血氧分压。

最新的无创性血流灌注测定方式有激光多普勒流速测定法、皮肤灌注压测定，此外，还须做进一步血管外科会诊。

临床上最常用、最简单的方法就是触摸足背动脉搏动情况，以初步了解足背动脉情况。

4、肌肉骨骼系统检查
通常采用影响学检查，虽然并不是任何情况的足溃疡都需要进行X线检查，但在以下情况下建议进行该项检查。

如病史提示患者可能踩到过异物或创面有异物存在；当溃疡深及骨质，不管有没有骨髓炎临床症状均应检查；溃疡创面或
周围组织出现感染症状；当可能由于神经性骨折或夏科骨关节病、骨髓炎而引起的不能解释的疼痛感或水肿时。

（三）风险分级系统及处理
溃疡、感染和夏科骨关节病变是糖尿病足最显著的三大病理变化，在进行了全面的糖尿病足检查之后，依据累计风险度及类别进行风险度分级。

对糖尿病足溃疡的最初评价必须是综合性、全身性的，应确定可能引起溃疡的参数以及哪些将影响溃疡愈合的因素。

在这方面最关键的是评估血流灌注（缺血）、感染(或骨髓炎）和神经病变情况。

四、治疗
传统观点认为，糖尿病足一般分为神经型、缺血和混合型。

以往认为国人糖尿病足以神经型为主，然而有研究发现，糖尿病足以混合型为主，其次为缺血型，而单纯神经型比较少见。

对于神经病变目前尚缺乏有效的治疗手段，而对于缺血型病变则可以通过重建下肢血流．大多数患者可以得到一定疗效，即使混合型病变．如果血流重建成功．其神经病变也可得到部分缓解。

当然，在治疗糖尿病足的方法中，要重视综合治疗。

而认为糖尿病足是内科疾病，靠内科保守治疗，抑或是外科疾病，靠外科手术治疗能解决问题的想法是狭隘的表现。

空军总医院提出的“改善循环、控制血糖、抗感染、局部清创换药、营养神经、支持治疗”六环法是非常好的措施。

在此基础上应当加上①控制病因，如降压、降脂和戒烟，如果病因
不除，病变继续发展，治疗效果就不佳。

②截肢 (截趾)，当坏疽的病变已经发生，截肢仍然不失为一种明智的选择。

然而无论如何，下肢动脉血流的重建在治疗糖尿病下肢缺血中，是最重要和关键的措施。

（一）下肢血供的重建方法
综合目前国内外各种治疗下肢缺血方法．有如下几种。

1、下肢动脉腔内介入治疗具体方法包括经皮穿刺动脉内成形(主要指单纯球囊扩张术) 和在球囊扩张的基础上支架成形术，直接的动脉腔内支架成形术。

作为一种微创手段，尤其是当患者年老体弱或伴有其他疾病无法耐受动脉旁路移植手术者，可以作为首选。

下肢动脉腔内介入治疗适应证：①有较好的动脉流人道和流出道；②由于年老体弱，合并其他疾病，无法耐受手术；
③虽然动脉流出道较差，但近段有局限性病变 (狭窄或闭塞)时，也可以考虑。

疗效评价：如果介入治疗成功，一般症状可以缓解或改善。

目前的评估指标包括主观指标和客观指标。

前者包括主观症状的改善，如疼痛缓解或程度减轻，肢体发冷感觉改善等；后者包括踝肱指数(ankle brachiM index，ABI)、溃疡面愈合情况、截肢平面的降低等。

对于糖尿病下肢缺血患者，只要有1项指标得到改善就属于临床成功。

2、下肢动脉旁路移植治疗糖尿病性下肢缺血主要有两种传统方法，一种是目前最常用的股动脉–膝上或膝下胭动
脉旁路移植，此方法是血管外科最常见的手术之一，尤其是股动脉–膝上腘动脉旁路移植，目前几乎所有的血管外科医师都能完成。

另一种是下肢远端小动脉旁路移植，由于下肢动脉移植最远端的吻合口是吻合在小腿动脉或足部动脉上，所以手术有较大难度。

动脉旁路移植适应证：①下肢远端有比较好的动脉流出道；②患者体质较好，能够耐受手术。

疗效评价：基本与下肢动脉腔内介入治疗评价相似。

要强调的是，由于手术创伤较大，对于同时伴有严重心脑血管疾病或其他疾病的患者要慎重，可以选择下肢动脉腔内介入治疗或其他措施。

以免手术成功，而生命牺牲或者引起了其他严重后果，
3、自体干细胞移植
自体干细胞移植是最近几年发展起来的新技术。

在国内尚未普及，有条件单位可根据情况决定是否选择。

干细胞移植一般采用骨髓血、外周血、脐血和胚胎干细胞。

目前用于临床的主要是骨髓血和外周血干细胞移植。

血管外科主要用自体干细胞治疗下肢缺血。

自体干细胞至少有2个优点：①不存在免疫排斥；②无胚胎干细胞伦理道德问题。

（二）如何选择治疗方式
在临床上如何选择治疗糖尿病下肢缺血的方法和疗效评价，也是我们面临的挑战。

因为，治疗方法不当，就会影响疗效。

选择治疗方法的总原则应当是，按患者病情需要选
择，而不是按医师个人掌握的方式选择。

以下是治疗糖尿病下肢缺血方法的选择原则。

1、大动脉 (腹主动脉、髂动脉) 病变血管腔内介入或动脉旁路移植或两者同时应用。

具体可根据患者身体状况和经济状况选择。

如患者体质良好，年纪较轻(<70 岁)，可选用动脉旁路移植或介入治疗，也可采用杂交手术，即介入和动脉旁路移植同时应用；如患者体质弱，年龄大，同时又伴有其他疾病，可选择介入治疗。

2、中等动脉 (股动脉、胭动脉) 病变介人或动脉旁路移植或两者同时应用，或者自体干细胞移植。

3、小动脉 (小腿动脉或足部动脉) 病变介入或动脉旁路移植或两者同时应用，或自体干细胞移植。

与股动脉、胭动脉不同之处是可以选择小动脉介入：也可首选自体干细胞移植，而且一般疗效比较好，尤其是骨髓刺激后的骨髓干细胞移植，疗效更好。

（三）围手术期处理
无论采用何种治疗方法．均要重视围手术期的处理。

它不仅对治疗效果有直接影响，而且也会影响其远期疗效。

目前主要有以下措施。

1、抗凝处理在糖尿病下肢缺血患者中，有不少血液呈高凝状态，可以采用抗凝措施，以防血栓形成。

2、抗血小板治疗阻止血小板聚集，预防血栓形成。

3、扩血管药物扩血管的目的是降低外周血管阻力，延长移植血管、经皮血管腔内成形术或 (和) 支架的通畅时间，并有利于干细胞分化。

4、降纤维蛋白原治疗糖尿病足患者的纤维蛋白原经常高于正常，因此降纤维蛋白原治疗尤为重要。