内科完整病历范文

内科完整病历范文
姓名：＿____ 性别：＿____ 年龄：＿____ 职业：＿____ 民族：
＿____ 婚姻状况：＿____ 籍贯：＿____ 住址：＿____ 入院日期：
＿____ 记录日期：＿____ 病史陈述者：患者本人（可靠程度：可靠）主诉：反复咳嗽、咳痰X年，加重伴气促X天。

现病史：患者于X年前无明显诱因开始出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多，每年发作持续X个月以上，多在冬春季节发作，自行服
用止咳祛痰药物（具体不详）后症状可缓解。

X天前患者因受凉后上
述症状再次加重，咳嗽较前频繁，痰量增多，为黄色脓性痰，不易咳出，并伴有明显气促，活动后加重，休息后可稍缓解。

无畏寒、发热，无胸痛、咯血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等不适。

遂来我院就诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作”收入我科。

患者自发病以来，精神、
食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结
核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过
敏史，预防接种史不详。

个人史：出生并生长于原籍，否认疫区、疫水接触史，否认放射性
物质、毒物接触史，吸烟X年，平均X支/日，已戒烟X年，否认饮酒史。

家族史：父母已故（死因不详），否认家族中有类似疾病患者，否
认家族中有遗传病史。

体格检查
T：X℃ P：X次/分 R：X次/分 BP：XmmHg
一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，未见皮疹及皮
下结节。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，无脱发。

眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约Xmm，对光反
射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。

口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁
桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，无颈静脉怒
张及颈动脉异常搏动。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤减弱，双肺叩
诊呈过清音，双肺下界移动度减小，双肺听诊可闻及散在干湿啰音，
以双下肺明显。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第X肋间锁骨中线内
Xcm 处，无震颤，心界不大，心率X次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻
及病理性杂音。

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约
X次/分。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，无压痛及叩击痛。

四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查
血常规：白细胞X×10⁹/L，中性粒细胞X%，血红蛋白Xg/L，血
小板X×10⁹/L。

胸部 X 线：双肺纹理增多、紊乱，双下肺野可见斑片状阴影。

心电图：窦性心律，正常心电图。

初步诊断：
1、慢性支气管炎急性发作
2、阻塞性肺气肿
诊断依据：
1、患者老年男性，反复咳嗽、咳痰X年，每年发作持续X个月以上，多在冬春季节发作，此次因受凉后症状加重。

2、查体：双肺叩诊呈过清音，双肺下界移动度减小，双肺听诊可闻及散在干湿啰音。

3、辅助检查：胸部 X 线示双肺纹理增多、紊乱，双下肺野可见斑片状阴影。

鉴别诊断：
1、支气管扩张：常有反复咳血、大量脓痰病史，胸部 X 线或 CT 检查可见支气管扩张的特征性改变。

2、肺结核：常有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，痰涂片或培养可找到结核杆菌，胸部 X 线或 CT 检查有助于诊断。

3、肺癌：多有刺激性咳嗽、痰中带血，胸部 X 线或 CT 检查可见占位性病变，纤维支气管镜检查及病理活检可明确诊断。

诊疗计划：
1、完善相关检查，如肝肾功能、电解质、血气分析等。

2、给予吸氧、抗感染（＿____）、止咳祛痰（＿____）、平喘（＿____）等对症治疗。

3、密切观察病情变化，如有异常及时处理。

医师签名：＿____。