结构化电子病历的应用

230科技创新导报 Science and Technology Innovation Herald
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医生工作站是面向病房临床医生,用以实现医生日常工作的各种需求,它以病人病历为组织框架,医嘱处理为核心,兼有病历首页、病程记录、会诊、病历查询与学习等功能。

它将病人在院期间的所有临床医疗信息通过计算机管理,并给医生临床工作提供许多有益帮助。

医生对住院病人的住院病历,诊断,治疗,处方和医疗医嘱、病程记录、会诊、转科、手术、出院和病案首页生成等全部医疗过程的计算机处理,存储和查询,实现电子病历。

医生工作站作为医生工作的重要工具,已经成为医院信息系统的核心程序之一。

它与护士工作站,临床药局系统,手术管理,住院收费系统等等其他系统都有着密切的联系。

传统的医生工作站完成了从纸质病历到电子病历的一次巨大飞跃。

但是由于其病历格式采用word格式,医生在实际使用中,全靠手工输入,出错概率就会大大提高,通常会使用复制病历模板的输入方式,故而比较普遍地存在“病历内容雷同”、“张冠李戴”等问题;医技科室与临床科室之间
患者信息无法共享,导致医生需要向电脑
依次输入检验结果等;不同医生在语言组
织习惯不同和书写习惯上的差别,使得病
历格式纷繁复杂,可读性、规范性都相对较
差;缺少质控体系来对病历质量进行控制;
无法对权限和痕迹保留进行有效的控制;
无法结构化存储病历和科研检索,典型病
历不易筛选,检索统计困难。

随着医生日常阅读、书写病历和医院
管理病历的需求的不断提高,传统word式
病历已无法满足。

为了提高电子病历整体
的可用性、规范性、时效性、科研性,产生了
结构化电子病历。

结构化电子病历将电子病历定义成病
案、页、块、元素四种层次化的结构,从医学
信息学的角度以自然语言方式录入的医疗
文书按照医学术语的要求进行结构化分
析,并将这些语义结构最终以关系型结构
的方式保存到数据库中,从而构成一份完
整的结构化电子病历。

结构化电子病历的应用
纪晓韵
(长海医院信息科 上海 200433)
摘 要:结构化电子病历将电子病历定义成病案、页、块、元素四种层次化的结构,以病人病历为组织框架,医嘱处理为核心,兼有病历首页、病程记录、会诊、病历查询与学习等功能。

关键词:结构化电子病历 病历首页
中图分类号:R 19文献标识码:A 文章编号:1674-098X(2011)04(a)-0230-01
我们把结构化电子病历定义成四种结构:病案:每个病人每次入出院都有一份完整的病案。

虽然不同病人具有不同构成和内容的病案,但是病案的属性、目的和操作是相同的。

页:病案由不同的“页”构成,各种病程记录、护理记录、手术记录、出院记录等等都是不同的“页”。

根据病人的不同情况,选择不同的页添加到该病人的病案中。

块:每个页中都有不同的“块”组成。

如首次病程记录由病人基本信息,病例特定,初步诊断,诊断依据,鉴别诊断和诊疗计划这几块组成。

元素:每个块有不同的元素组成。

元素具体体现了病人某一属性的名称和值。

元素的类型,值和表现形式各不相同。

元素是最基本的,不可分解的构成单元。

首先对元素、块进行相关的设置,构成特定的页,既为“模板”。

医生在书写病历时通过调用模板,再对模板中的元素,块进行编辑,最终不同的页组成一份完整的病案。

（如图1）如图1,是我院结构化电子病历的流程图。

现在通过电子病历不仅可以完成包括书写病历、医嘱录入、检验申请、手术申请等操作,还可以通过电子病历查询在用药品信息、病人既往病历、院内感染传报等等。

同时在流程上,实现了三级检诊功能,让病历书写更规范,更高效;除此之外,还添加了科室质控模块,有效地提高了整体病案质量。

综上所述,结构化电子病历的优势:(1)与医院现有信息系统(HIS、LIS)集成,能直接将患者的基本信息、检验结果、医嘱信息、检查结果直接写回病历,提供以模版为基础＋结构化录入＋临床常用工具的方式,提供丰富的医学知识库,大大地提高了医生在实际书写电子病历的效率,提高了病历书写速度也有效减少了不合理现象的发生。

(2)根据卫生部《病历书写基本规范》的要求,凡是具有时限性的文书,需及时提交,否则会影响病案质量。

增加了质控功能,实现对病历的各个环节进行质量控制,提高病案甲级率。

(3)传统的电子病历签名为手工输入,而结构化电子病历中为电子签名。

支持对不同级别医生人员权限分配,系统后台保留各操作者的痕迹,体现三级检诊的功能。

(4)结构化电子病历支持结构化存储与科研检索,为科研教学提供第一手的资料。

希望结构化电子病历在我国医院信息系统的普及,给患者带来更优质的病历,简单、明了,让患者更好地通过病历了解和认识到自己的病情,配合医生做好治疗工作。

而医生,通过结构化电子病历这个良好的平台,提高自身的医疗水平,更好地为患者服务。

图1
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