LeFort_截骨入路至斜坡的应用解剖

·论著·
Le Fort Ⅰ截骨入路至斜坡的应用解剖
徐进刘宁1 朱风仪1 邢光前尹林2 徐其昌
(南京医科大学第一附属医院耳鼻喉科,南京210029)
【摘要】目的为Le Fort Ⅰ截骨入路切除斜坡区病变的临床应用提供解剖学基础。

方法随机选取经福尔马林保存的
成人尸头15 具,用显微解剖技术对Le Fort Ⅰ截骨入路从显露范围、安全程度、美容效果三方面进行评价。

结果斜坡区与脑桥、延髓腹侧及第Ⅴ～Ⅻ对脑神经关系密切,两侧毗邻破裂孔、颈内动脉、内耳门及颈静脉孔。

颈内动脉管外口、破裂孔、颈静
脉孔距中线最小间距分别为2219 、814和1915 mm。

Le Fort Ⅰ截骨入路与前方、侧方入路相比,具有手术野开阔、手术操作安全
性高、对斜坡区显露良好,面部无瘢痕的优点。

结论了解斜破区各结构的形态及相互间的毗邻关系,可提高该区相关手术
时的安全度和成功率,Le Fort Ⅰ截骨入路可作为斜坡及其周围区域病变手术的一种良好选择,值得推广。

【关键词】颅底; 斜坡区; Le Fort Ⅰ截骨术; 应用解剖; 手术入路
Anatomic study of Le Fort Ⅰosteotomy approach to cliv us Xu Jin , Liu Ning , Zhu Fengyi , Xing Guangqian , Yin Lin , Xu Qichang. Department of Otorhinolaryngology , The First Affiliated Hospital of N anjing Medical University , N anjing 210029 C hina 【Abstract】O bjectiv e To p rovide an ad visable anatomic reference for Le Fort Ⅰ osteotomy approach. M ethods Le Fort Ⅰosteotomy approach was imitated on 15 rand omly formalin preserved adult heads , and was evaluated from respects of exposing effect , traumatic extent , and cosmetic result. Results Clival region had closing relationship to pons , ventral medulla oblongata and the Ⅴ～Ⅻcranial nerves. In the tw o sides of clival region , there were foramen lacerum , carotid canal , internal acoustic port , jugular foramen. The smallest distance to middle line of foramen lacerum , carotid canal and jugular foramen were 2219 , 814 and 1915 mm respectively. Le Fort Ⅰosteotomy has distinct advantages over traditional anterior or lateral approaches , including a more direct line of vision ,improved exposure ,lower traumatic extent and cosmesis. Conclusion Kn ow ing the relationship of shape and position b etween the clival region and i t′s environment is favorable for preserving the important structures in clival region.
【K ey words】Skull base ; C lival area ; Le Fort Ⅰosteotomy ; Applied anatomy ; Surgical path
斜坡区的良恶性病变常扩展累及到鼻咽、口咽、筛窦、蝶窦、翼腭窝和颞下窝, 同时上述区域的病变也会侵犯斜坡; 斜坡区位置深在, 与脑桥、中脑、延髓的腹侧、第Ⅴ～Ⅻ对脑神经、颈内动脉、基底动脉、颈静脉球及海绵窦等重要结构关系密切, 给斜坡区手术治疗带来很大困难。

了解斜坡区及其周围各结构的形态及毗邻关系, 对于提高该区手术的安全度和成功率有重要意义。

根据肿瘤原发部位和病变范围的不同, 遵照斜坡与斜坡周围病变兼顾, 到达斜坡距离短, 斜坡术野暴露好, 副损伤小和面部瘢痕畸形小的原则, 对斜坡区病变选择Le Fort Ⅰ截骨入路可得到良好的暴露并彻底切除[ 1 ] 。

为了给该入路的临床应用提供理论依据, 本文从解剖学的角度进行研究。

基金项目:江苏省科技厅社会发展重点资助(BS2000050) 1.
神经外科
2. 颌面外科1 材料和方法
1. 1 材料
随机选取福尔马林保存成人尸头15 具,其中男
11 具,女4 具。

动脉系统灌注红色乳胶,静脉系统
灌注蓝色乳胶,以利于脉管系统的观察。

1. 2 方法
Le Fort Ⅰ截骨入路的模拟:在双侧磨牙间沿黏膜
齿龈返折处横向切开黏膜和骨膜,在骨膜下向上分离
至眶下孔,显露上颌骨的前面和外侧面(图1) 。

自犁
状孔开始向后逐步分离抬起双侧鼻腔底和侧壁的黏膜。

从梨状孔外缘向外凿开上颌骨,直至上颌粗隆和
上颌骨2翼突沟。

分开上抬鼻中隔,凿开骨性鼻中隔。

用骨刀分开上颌骨和翼突板,将上颌骨折向下方后进
行有关的观察和测量[ 2 ] 。

循开颅操作程序逐层解剖,直至岩斜坡区域。

观测重要的神经、血管、骨孔等的显微解剖及它们的相
互关系,力争达到最佳显露而不致损伤重要结构。

硬膜内的操作在放大6～10 倍的显微镜下进行,最后切除大脑和小脑半球及部分颅底骨质,以观测硬膜外和颅底外结构。

所用测量仪器为游标卡尺(精确度0102 mm) 。

1. 3 统计学分析
实验数据以[ ( x¯±s) (min～max) mm]表示,运用SPSS 1010 分析。

2 结果
在正中矢状平面上,鼻根点2斜坡后壁中点距离为[ (7916 ±117) (7618～8313) ]mm ,梨状孔上缘2斜坡后壁中点距离为[ (7516 ±210) (7112～8015) ]mm ,鼻前棘- 蝶窦口距离为[ (5515 ±112) (4818～6312) ]mm ,鼻前棘2鞍底距离为[ (7111 ±114) (5916～7915) ]mm ,鼻前棘2枕大孔前缘的直线距离为[(11416 ±619) (10318
～12315) ]mm。

鼻前棘2颈内动脉鞍前段中点的距离为[ (6217 ±315) (5415～6917) ]mm ,鼻前棘2颈内动脉鞍下段中点的距离为[ (6417 ±318) (5211～7515) ]mm , 鼻前棘2颈内动脉鞍后段中点的距离为[ (6619 ±716) (5213～7816) ]mm。

在冠状平面上, 颈内动脉管外口内缘距中线距离为[ (2219 ±118) (2011～2519) ]mm ,破裂孔内缘距中线距离为[ (912 ±017) (718～1016) ]mm , 颈静脉孔内缘距中线距离为[ (2215 ±113) (1915～2515) ]mm ;梨状孔上缘2上颌窦底的距离为[ (3210 ±
117) (2916 ～3415) ] mm , 两侧上颌窦内侧的距离为[ (3518 ±113) (3319 ～3811) ]mm。

图 1 Le Fort Ⅰ上颌骨切开范围,从鼻腔底部到
上颌结节,两侧相同
3 讨论
20 世纪70 年代正式命名以上颌骨骨折Le Fort 分类法为基础的Le Fort 上颌骨截骨术,之后该术被广泛应用,随着手术技术的改进Le Fort Ⅰ骨切开成为一种安全的正颌操作,术后出血、皮下气肿、外展神经麻痹、上颌骨无菌性坏死等并发症非常罕见。

斜坡的前界为咽顶和鼻咽、口咽后壁黏膜。

斜坡面对脑桥、延髓的腹侧。

枕骨大孔前缘至鞍背的距离约39 mm ,它代表斜坡的长度。

在鞍背上缘向外至两端,向下至破裂孔内缘,再向下通过岩枕裂到颈静脉孔后缘,向内达枕骨大孔划一连线,形成一不规则梯形区,即为斜坡的范围。

Le Fort Ⅰ截骨入路可良好显露上斜坡。

在上、中、下斜坡不同部位的宽度差异较大。

在鞍后斜坡, 可见垂体后方与鞍背紧贴,垂体后叶的高度几乎与鞍背平齐。

鞍背厚度从3～18 mm 不等,在此手术注意垂体和海绵间后窦等结构。

在窦后斜坡,左、右范围最小, 两破裂孔间最小距离仅1819 mm , 也就是说,在此平面操作,从斜坡正中矢状线向每侧扩展不超过1 cm ,如超过此界,有可能损伤经破裂孔上部向内上走行的颈内动脉。

蝶窦后壁厚度仅1 mm 左右,通过蝶窦至上斜坡磨除窦后壁时如用力过猛,有可能导致脑干损伤。

显露中斜坡常用颅底外侧入路,颈内动脉水平段约50 %仅被硬膜或薄层软骨覆盖,其他部分在动脉周围有一薄层骨鞘包绕[ 2 ] 。

L e Fort Ⅰ截骨入路显露中斜坡与外侧入路相比可以避开颈内动脉,在两侧颈内动脉内侧的安全范围内操作,提高手术安全性的同时使病变全切成为可能。

Le Fort Ⅰ截骨入路可良好显露下斜坡,以颈静脉结
节和延髓橄榄体为标志,有利于寻找颈内动脉、静脉和第Ⅸ～Ⅻ脑神经[ 2 ] ,远外侧经髁入路显露下斜坡及颈静脉孔区的安全性远不及Le Fort Ⅰ截骨入路。

由于软腭、硬腭的阻挡对寰枢椎颅颈联合区域暴露有一定的困难,但通过正中切开软腭、硬腭,将腭瓣向两侧牵拉的办法使寰枢椎颅颈联合区得以暴露[ 3 ] 。

前方入路主要用于切除病变位于斜坡区硬膜外之中线部位的情况,如脊索瘤、骨纤维性结构不良和其他斜坡区骨肿瘤等。

如病变主要位于硬膜内和或位于硬膜外,可采用Le Fort Ⅰ截骨入路,因硬膜破坏或切开后在直视下的修补成为可能,术后脑脊液漏和逆行性颅内感染的发生几率极低[ 4 ] 。

Le Fort Ⅰ截骨入路的主要优点是它能直接暴露颅底中部区域,通过下移上颌骨能够在直视下切除病变而不被软组织遮挡,在术野内无重要的神经血管通过,为更好显露斜坡区域和易于操作,可同时切除双侧下鼻甲和部分犁骨。

(下转260 页)
拇指食指表6 指纹白线出现率
中指环指小指合计
指数¯x±s (%)指数¯x±s (%)指数¯x±s (%)指数¯x±s (%)指数¯x±s (%)指数¯x±s (%)左交臂组118 7183 ±0165 133 7164 ±0166 131 8114 ±0168 126 7183 ±0167 77 4178 ±0153 575 35171 ±1119对照组102 8103 ±0176 103 8111 ±0177 111 8174 ±0179 107 8143 ±0178 56 4141 ±0158 479 37172 ±1136
3 讨论
关于湖南侗族左交臂人群的指纹特征,本文仅仅作了初步研究,还不能妄自定论。

有研究证明,人类群体遗传性状惯用手与扣手有明显的相关性[ 10～12 ] ,一般左利手人多为左扣手,其手纹比较分析表明,二者除W 指纹的出现率存在明显的差异( P < 0105) 外,其它肤纹参数均无明显差异[ 1 ] ,这可能提示皮纹的遗传与人类群体遗传性状的遗传有关。

然而,关于惯用手与交叉臂、交叉臂与扣手之间是否存在明显的相关性,不同学者的研究结果不尽相同[ 10～12 ] 。

我们分析成对性状人群的皮纹, 并与其它成对性状人群的皮纹进行比较,可以为探讨群体遗传性状之间的相关性提供参考资料。

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(收稿日期:2003207226)
(上接250 页) Le Fort Ⅰ截骨入路可显露斜坡全长,可
适用于上、中、下斜坡不同部位的病变,但由于斜坡较
窄,侧方骨质切除有限,因此该入路最适合于斜坡中
线部位的巨大肿瘤切除术;此径路还便于修补硬脑
膜、粘骨膜和控制出血,减少了术后并发症;另外它避
免了面部的切口瘢痕,可获得最佳美容效果[5 ,6 ] 。

有
时岩斜区肿瘤巨大,生长不规则或广泛侵犯颅底内外
结构,单凭一种入路难以全切除病变,分别应用不同方
向的入路,目的在于力求全切除肿瘤,提高了疗效和生
存质量; Le Fort Ⅰ截骨入路有其自身的优点和不可替代
的优越性,尚待更多的临床实践去补充和完善。

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(收稿日期:2003202211)。