快速康复外科理念在甲状腺癌术中护理配合的应用观察

ＤＯＩ：１０．１９７９３／ｊ．ｃｎｋｉ．１００６－６４１１．２０２０．３０．０４５工作单位：５１０１２０㊀广州㊀中山大学孙逸仙纪念医院南院手
术室
赵金丹：女，本科，护师收稿日期：２０１９－０７－２８
җ手术室护理
快速康复外科理念在甲状腺癌术中护理配合的应用观察
赵金丹㊀丁㊀育㊀郑晓霞㊀何㊀亚
摘要㊀目的㊀探讨甲状腺癌术中护理配合采用快速康复外科理念的临床价值㊂方法㊀选取２０１５年８月 ２０１７年８月间中山大学
孙逸仙纪念医院甲状腺外科收治的１００例甲状腺癌根治术患者，随机分为观察组和对照组，每组５０例㊂观察组术中护理配合采用快速康复外科理念，对照组采用常规术中护理㊂比较两组的术后并发症㊁术后下床活动时间㊁住院天数㊁医疗花费㊁术中护理满意度等情况㊂结果㊀
观察组术后并发症发生率㊁术后下床活动时间㊁住院时间㊁医疗花费均低于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）㊂
观察组术中护理满意度高于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）㊂结论㊀甲状腺癌术中护理配合融入快速康复外科理念，可明显降低患者的并发症发生率，促进术后机体恢复，提高患者满意度㊂关键词：甲状腺癌；手术；护理配合；快速康复外科
㊀㊀近年来甲状腺癌发病率有逐渐增高的趋势，目前是女性发病率增长最快的恶性肿瘤之一［１］，手术是治疗甲状腺癌的主要方法㊂快速康复外科理念（ＦａｓｔＴｒａｃｋＳｕｒｇｅｒｙ，ＦＴＳ）在甲状腺癌患者的围手术期应用已有广泛报道㊂快速康复外科理念内容主要是通过多学科协作，以循证医学证据为依据，对围手术期患者的护理工作进一步优化，包括术前干预㊁术中微创理念以及术后消除疼痛应激等措施，实现患者的快速康复［２］㊂目前关于甲状腺癌快速康复外科的研究主要关注病房护理方面，但对于术中护理配合报道很少㊂近年来，随着保护神经的术中神经监测技术以及保护甲状旁腺的纳米碳淋巴示踪剂技术的广泛开展，对甲状腺手术的术中护理配合提出了更高的要求［３，４］㊂本研究为了探讨快速康复外科理念在甲状腺癌手术术中护理配合的应用效果，以我院行甲状腺癌根治术的１００例患者为例进行分析，具体情况报告如下㊂１　资料与方法
１．１㊀一般资料㊀选取２０１５年８月 ２０１７年８月间中山大学孙逸仙纪念医院甲状腺外科收治的１００例行甲状腺癌根治术治疗的患者，将１００例患者随机分为观察组与对照组，每组５０例㊂研究经本院医学伦理委员会批准和通过㊂纳入标准：①符合甲状腺癌诊断标准；②术后病理学确诊甲状腺癌；③均符合相关指南的手术指征；④均签署知情同意书㊂排除标准：①心㊁脑㊁肝㊁肾等器官伴有严重的器质性疾病；②复发性甲状腺癌或者短期行二次手术者；③甲状腺癌合并颈侧区淋巴结转移需行颈侧区淋巴结清扫者；④伴有其它手术禁忌证者㊂观察组中男性
８例，女性４２例，年龄２４ ６２（４５．１２ʃ１０．２９）岁；ＴＮＭ分期：期３４例，Ⅱ期１２例，Ⅲ期４例；行患侧甲状腺叶及峡部切除术１２例，行甲状腺全切及中央淋巴结清扫术３８例㊂对照组中男性６例，女性４４例，年龄２２ ６１（４５．１８ʃ９．７４）岁；ＴＮＭ分期：Ⅰ期３６例，Ⅱ期１１例，Ⅲ期３例；行患侧甲状腺叶及峡部切除术１１例，行甲状腺全切及中央淋巴结清扫术３９例㊂两组基础资料比较无统计学差异（Ｐ＞０．０５）㊂
１．２㊀方法
１．２．１㊀对照组施行常规甲状腺切除术护理配合，主要包括术前访视时向患者介绍手术方案，提高其手术配合度，缓解紧张心理；做好器械准备，检查手术相关器械与设备的工作性能与状态，常规连接并调试神经监测仪；术前常规留置尿管，配合麻醉医师与手术医师做好术中护理配合工作，熟悉手术步骤，密切观察患者的生命体征变化㊂
１．２．２㊀观察组采用快速康复外科理念，具体体现如下：１．２．２．１㊀术前访视㊀术前一天巡回护士到病房对患者进行访视，检查各项检验结果是否完善㊂了解患者病情及其他情况，尤其注意询问患者是否有安装心脏起搏器及钢板等金属移植物病史，了解患者是否有颈椎疾病，向患者讲解手术体位及体位锻炼方法，介绍术前及术后注意事项㊂向患者宣讲术前禁食６ｈ㊁禁水２ｈ的要求，术前２ｈ可口服１００ｇ／ｍｌ葡萄糖液２００ｍｌ避免术前空腹时间过长㊂通过与患者进行有效的沟通，有效降低手术患者的紧张㊁恐惧情绪，以积极㊁放松的心态迎接手术，做好主动配合手术的准备㊂
１．２．２．２㊀术中手术配合㊀麻醉成功后，不常规留置尿管㊂根据手术医生要求调试好电刀㊁超声刀或Ｌｉｇａｓｕｒｅ等能量器械参数㊂
根据医生要求调试好手术灯亮度并留置无菌灯套利于术者随时调整灯光㊂配合医生切口消毒㊂术中加速康复外科方案具体实施有以下几点：
（１）神经监测仪的使用配合㊀常规连接神经监测仪，接通电源，打开主机，自检结束后确定神经探测仪使用正常，调试神经监测仪各项参数到最佳㊂手术中注意保持探针的清洁，避免探针损伤而降低灵敏性，尤其注意提醒医生能量器械与探针同时使用会损坏探针㊂时刻提醒手术医生正确使用神经监测仪，并注意是否探测到迷走神经或喉返神经，根据医生要求术中随时调整监测仪电流强度㊂若神经监测仪无法正常使用，检查各线路是否插好或重新启动监测仪，配合麻醉医生调整气管插管深度及角度㊂
㊃
７０１㊃当代护士２０２０年１０月第２７卷第３０期（下旬刊）
（２）纳米碳使用配合㊀患者进入手术间后，巡回护士与手术医生核实患者是否需用纳米碳淋巴示踪剂，巡回护士检查患者纳米碳淋巴示踪是否携带并检查包装完好㊂患者麻醉开始后，巡回护士与器械护士配合用１ｍｌ注射器抽吸好纳米碳淋巴示踪剂㊂术中手术医生成功显露甲状腺组织后，提醒并配合医生使用纳米碳淋巴示踪剂㊂
（３）体位干预㊀麻醉开始后，先使患者取平卧位，利于麻醉插管，并减少患者的不适感，待麻醉满意后再行手术体位调整㊂手术体位摆放为患者肩部垫软垫，保持头部后仰，充分伸展患者颈部，充分暴露术野利于手术操作㊂颈椎病患者可适当减少头部后仰幅度㊂术毕术野充分止血后，去除肩部软垫恢复自然平卧位，利于术者发现潜在出血点，也能有效缓解患者不适㊂（４）液体限制㊀由于未留置尿管，手术时注意对输液适当限制，避免患者膀胱过度充盈，防止膀胱功能障碍等并发症的发生㊂（５）保暖保湿护理㊀患者进入手术室间后调整室间温度，注意对患者的保暖，待医生完成消毒铺巾后根据医生要求再降低室间温度，使室间温度既满足医生要求也不影响患者保暖㊂术中对患者体温进行密切监测，保持＞３６ħ，若患者体温下降时，应及时进行复温处理㊂在对患者进行输液治疗时使用加热装置保证输液温度为３７ħ㊂为患者提供良好的手术室环境，保持湿度在５０％ ６０％，确保空气流通㊂
（６）急救护理干预㊀因部分患者肿瘤相对较大，长时间压迫易导致气管软化，还有部分复杂肿瘤患者术中可能损伤双侧喉返神经，所以应做好呼吸观察，且将气管切开包备好，若发现患者出现窒息征兆，则及时急救处理㊂１．２．２．３㊀术后护理㊀手术结束后恢复患者的体位为平卧位，患者肩部留下神经探针的小针口要包扎好，配合手术医生检查手术切口包扎完好，检查引流管放置深度及是否固定稳定，确保引流通畅不漏气，注意引流物性质㊂发现引流不通畅或漏气时提醒手术医生是否需要重新疏通引流管或调整引流管放置深度㊂若手术时间过长，术后检查膀胱是否明显充盈，必要时临时导尿㊂患者麻醉恢复清醒㊁拔除气管插管后，根据患者发声初步判断喉返神经的功能㊂严密观察在此期间患者的生命体征变化及各路管道通畅情况，出现状况及时与手术医生及麻醉医生沟通并做好记录㊂患者安返病房后，护士到病房随访，了解患者术后恢复情况，与患者进行沟通并记录对手术室护理的意见和建议㊂１．３㊀观察指标
１．３．１㊀手术并发症情况㊀观察并统计两组手术并发症包括伤口出血㊁声音嘶哑㊁低钙性麻木或抽搐等情况㊂１．３．２㊀住院指标情况㊀对两组术后下床活动时间㊁住院天数㊁医疗花费等情况进行统计㊁对比㊂
１．３．３㊀术中护理满意度㊀采用我院自制的满意度调查量表，对两组对手术室术中护理工作满意程度进行调查㊁分析㊂该量表主要内容包括手术室环境满意度㊁护理操作满意度等，共有２０个条目，每个条目按１ ５级评分，１分表示不满意，５分表示非常满意，满分１００分，ȡ９０分为非常满意，７０ ８９分为较满意，＜７０分为不满意，术中护理满意度＝（非常满意数＋较满意数）／总人数ˑ１００％㊂量表的Ｃｒｏｎｂａｃｈᶄｓα系数为０．６２ ０．８２，信度和效度良好㊂
１．４㊀统计学方法㊀采用ＳＰＳＳ２０．０统计学软件对数据进行处理，术后并发症及护理满意度为计数资料以例数及百分比表示，采用χ２检验；住院指标为计量资料用（ｘʃｓ）表示，行ｔ检验㊂以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义㊂
２㊀结果
２．１㊀两组手术并发症发生情况比较㊀观察组术后声音嘶哑㊁低钙性麻木或抽搐发生率均低于对照组，并发症发生率观察组为２％，对照组为２０％，两组比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），两组均无伤口出血㊂见表１㊂
表１㊀两组手术并发症发生情况比较㊀例（％）
组别例数伤口出血声音嘶哑
低钙性麻木或
抽搐
并发症发生率观察组５０００１（２）１（２）
对照组５００４（８）６（１２）１０（２０）
χ２值８．２７４
Ｐ值０．００４２．２㊀两组住院指标比较㊀观察组术后下床活动时间早于对照组，住院时间短于对照组，医疗花费少于对照组，差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５），见表２㊂
表２㊀两组住院指标比较㊀（ｘʃｓ）
组别例数
术后下床活
动时间（ｄ）
住院时间
（ｄ）
医疗花费
（万元）
观察组５０１．１２ʃ０．３５３．４５ʃ０．４７１．３６ʃ０．４８对照组５０２．２４ʃ０．４５５．１３ʃ０．５７１．７８ʃ０．４５ｔ值－１３．８９２－１６．０７９－４．５１４
Ｐ＜０．００１＜０．００１＜０．００１２．３㊀两组对术中护理满意度的比较㊀观察组对手术室术中护理满意度为９０％，对照组为６２％，观察组对手术室术中护理满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），见表３㊂表３㊀两组对术中护理满意度比较㊀例（％）
组别例数非常满意较满意不满意满意度观察组５０２３（４６）２２（４４）５（１０）４５（９０）对照组５０９（１８）２２（４４）１９（３８）３１（６２）χ２值１０．７４６Ｐ值０．００１３㊀讨论
３．１㊀ＦＴＳ在甲状腺癌术中护理配合的意义㊀ＦＴＳ最早的表述见于Ｋｅｈｌｅｔ等在１９９９年美国外科年会上的报告［５］，该理念的提出是在现代护理理论和实践基础上，将术前心理辅导㊁术中微创理念和麻醉方法改进及术后加强镇痛等内容相结合，减轻疼痛，降低并发症的发生率，促进患者的快速康复㊂该理念的提出显著改善了手术患者预后，减少了并发症的发生，缩短了住院时间，降低了医疗费用，同时也改善了医护患关系㊂目前结直肠外科的ＦＴＳ治疗在国外已逐渐成为共识［６］，关节外科的ＦＴＳ也有报道［７］㊂
甲状腺外科中ＦＴＳ的实施主要是优化围手术期护理措施，包含术前㊁术中及术后三部分，而提高手术质量㊁减少并发症的
㊃８０１㊃ＴＯＤＡＹ㊀ＮＵＲＳＥ，Ｏｃｔｏｂｅｒ，２０２０，Ｖｏｌ．２７，Ｎｏ．３０
发生是ＦＴＳ成功实施的核心㊂而目前关于ＦＴＳ在甲状腺外科
临床护理应用的报道主要集中在病房护理方面，对ＦＴＳ在术中护理配合的应用报道很少［８－１１］，并且都是在腔镜甲状腺手术方面㊂刘志娴等报道腔镜甲状腺手术过程中辅以强化护理能够缩短操作时间，加快术后恢复速度，降低并发症概率［１２］㊂冯文等人的研究发现术中针对性护理配合能够降低腔镜甲状腺切除术中并发症发生概率，加快术后恢复速度，但对手术时间无明显影响［１３］㊂随着甲状腺外科越来越多新技术的应用如术中神经监测㊁纳米碳淋巴示踪剂等［１４，１５］，术中护理配合对甲状腺外科ＦＴＳ的实施显得愈发重要㊂因此，进一步完善手术室的术中护理配合方案，降低甲状腺癌手术并发症的发生率，对甲状腺外科的发展具有重要意义㊂
３．２㊀ＦＴＳ在甲状腺癌术中护理配合的内涵㊀近１０年广泛开展的术中神经监测技术使甲状腺手术发生了革命性的变化，大大降低了喉返神经损伤的几率［１６］㊂关于术中神经监测的报道众多，但从护理角度分析甚少㊂本研究中，手术护士除了在麻醉成功后常规连接并调试神经监测仪，还要根据医生要求术中随时调整监测仪电流强度，若神经检测仪无法正常使用，检查各线路是否插好或重新启动监测仪，配合麻醉医生调整气管插管深度及角度，保证神经监测仪的使用效果㊂在体位干预方面，我们强调要根据需要随时调整体位㊂麻醉开始后，先使患者取平卧位，利于麻醉插管，并减少患者的不适感㊂麻醉成功后手术体位改为患者肩部垫高，保持头部后仰，充分伸展患者颈部，以充分暴露术野利于手术操作㊂在切除甲状腺组织并经术野充分止血后，去除肩部软垫恢复自然平卧位，这样利于术者发现潜在出血点，也能尽早恢复自然体位，缓解患者术后不适感，减轻术后呕吐㊁头晕㊁头痛等症状㊂目前我们甲状腺手术均不常规留置尿管，我们发现很多患者在麻醉恢复过程中因为留置尿管出现烦躁不安，个别还出现尿路感染情况，因此目前我们术前不常规留置尿管，这样手术时要注意对补液适当限制，避免患者膀胱过度充盈，若手术时间过长，术后检查膀胱是否明显充盈，必要时临时导尿㊂对于手术室间的温度控制，我们也提出要根据需要随时调整这一理念㊂患者进入手术室间后，室温的调整主要注意对患者的保暖㊂待医生消毒铺巾完成后，室温主要根据手术医生的要求调整到其适宜手术的温度，这样使室间温度既满足医生要求也不影响患者保暖㊂
３．３㊀ＦＴＳ在甲状腺癌术中护理配合的效果评价㊀本研究探索甲状腺癌术中护理配合融入快速康复外科理念的临床效果，相比于其他类似研究侧重于病房的围手术期加强护理，本研究更侧重于手术室术中护理配合中ＦＴＳ的影响㊂研究结果显示术中ＦＴＳ的应用明显降低了包括术后声音嘶哑㊁低钙血症的发生率，相关住院指标包括下床时间㊁住院时间㊁住院费用等也得到明显改善，患者对手术室术中护理满意度也显著提升㊂综上所述，甲状腺术中护理配合融入快速康复外科理念，可明显降低甲状腺癌患者的并发症发生率，缩短住院时间，降低手术费用，提高患者对手术室术中护理服务的满意度，有效促进患者的术后康复，改善医护患关系，值得大力推广㊂
参㊀考㊀文㊀献
［１］㊀孙嘉伟，许晓君，蔡秋茂，等．中国甲状腺癌发病趋势分析［Ｊ］．中国肿瘤，２０１３，２２（９）：６９０－６９３．
［２］㊀毕莹，温绣蔺，闫金凤，等．快速康复外科理念在甲状腺癌根治术围手术期的应用效果［Ｊ］．中国临床研究，２０１７，３０
（１２）：１７１４－１７１７．
［３］㊀王冰，田文，王美祺，等．甲状腺手术中喉返神经保护方法综述［Ｊ］．解放军医学院学报，２０１６，３７（９）：１０１７－１０１９．［４］㊀任明，高国宇，郭嵩．纳米碳对甲状腺癌手术中甲状旁腺的保护作用［Ｊ］．中国普通外科杂志，２０１７，２６（１１）：１４８９－１４９３．［５］㊀ＫｅｈｌｅｔＨ，ＷｉｌｍｏｒｅＤＷ，Ｆａｓｔ－ｔｒａｃｋｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．ＢｒＪＳｕｒｇ，２００５，９２（１）：３－４．
［６］㊀ＦｅｎｇＦ，ＬｉＸＨ，ＳｈｉＨ，ｅｔａｌ．Ｆａｓｔ－ｔｒａｃｋｓｕｒｇｅｒｙｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙｃｏｕｌｄｉｍｐｒｏｖｅｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｒｅｃｏｖｅｒｙｏｆｌｏｗ－ｒｉｓｋ
ｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒｐａｔｉｅｎｔｓ：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌ
［Ｊ］．ＪＤｉｇＤｉｓ，２０１４，１５（６）：３０６－３１３．
［７］㊀ＣｈｒｉｓｔｅｌｉｓＮ，ＷａｌｌａｃｅＳ，ＳａｇｅＣＥ，ｅｔａｌ．Ａｎｅｎｈａｎｃｅｄｒｅｃｏｖｅｒｙａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙｐｒｏｇｒａｍｆｏｒｈｉｐａｎｄｋｎｅｅａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ［Ｊ］．ＭｅｄＪ
Ａｕｓｔ，２０１５，２０２（７）：３６３－３６８．
［８］㊀胡艳兴，郑美华，夏娜，等．快速康复外科理念引导下精细化护理在甲状腺围手术期的应用［Ｊ］．当代护士（上旬
刊），２０１７，２４（７）：５１－５３．
［９］㊀李睿，于凯英，田红梅．快速康复外科在甲状腺癌根治术围术期的临床应用［Ｊ］．中国肿瘤临床与康复，２０１８，２５（２）：１６１－１６３．
［１０］曹志敏，马彩霞．快速康复外科理念指导下甲状腺癌围术期护理观察［Ｊ］．实用临床医药杂志，２０１８，２２（１６）：５７－６０．［１１］ＯｒｔｅｇａＪ，ＣａｓｓｉｎｅｌｌｏＮ，ＬｌｅｄóＳ．＇Ｓａｍｅ－ｄａｙ＇ｔｈｙｒｏｉｄｓｕｒｇｅｒｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓａｆｔｅｒ８０５ｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｉｅｓｉｎａｆａｓｔ－ｔｒａｃｋｐｒｏｇｒａｍ［Ｊ］．
ＣｉｒＥｓｐ，２００７，８２（２）：１１２－６．
［１２］刘志娴，孙琳，黄玉晓．完全乳晕入路腔镜手术配合强化护理在甲状腺癌治疗中的应用观察［Ｊ］．中国肿瘤临床与康
复，２０１７，２４（１０）：１２７４－１２７６．
［１３］冯文，初丽，马红梅，等．针对性护理配合对腔镜甲状腺切除术中相关并发症的影响［Ｊ］．实用临床医药杂志，２０１７，２４（１０）：６３－６５．
［１４］吴嘉瑜，黎洪浩，龙淼云，等．喉返神经监测仪在甲状腺再次手术中的临床价值［Ｊ］．岭南现代临床外科，２０１６，１６
（１）：３６－３９．
［１５］伍敏．纳米碳应用于甲状腺癌手术对甲状旁腺的保护作用及护理配合［Ｊ］．当代临床医刊，２０１７，３０（５）：３３８７－３３８８．［１６］ＣｈｉａｎｇＦＹ，ＬｅｅＫＷ，ＣｈｅｎＨＣ，ｅｔａｌ．Ｓｔａｎｄａｒｄｉｚａｔｉｏｎｏｆｉｎｔｒａｏ⁃ｐｅｒａｔｉｖｅｎｅｕｒｏｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇｏｆｒｅｃｕｒｒｅｎｔｌａｒｙｎｇｅａｌｎｅｒｖｅｉｎ
ｔｈｙｒｏｉｄｏｐｅｒａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＷｏｒｌｄＪＳｕｒｇ，２０１０，３４（２）：２２３－２２９．
（本文编辑：曹思军）
㊃９０１㊃
当代护士２０２０年１０月第２７卷第３０期（下旬刊）。