糖尿病协议书范本

糖尿病协议书范本
甲方（医疗机构）：_____________________
地址：_________________________________________
乙方（患者）：_____________________
身份证号码/护照号码：______________________
地址：_________________________________________
鉴于甲方是一家依法注册并具有合法执业资格的医疗机构，乙方是一
名糖尿病患者，为了更好地管理乙方的糖尿病状况，保障乙方的健康，甲乙双方本着自愿、平等、互利的原则，经协商一致，达成如下协议：
一、甲方的责任与义务：
1. 甲方应向乙方提供专业的糖尿病诊断、治疗和护理服务。

2. 甲方应根据乙方的病情制定个性化的治疗方案，并定期评估治疗效果。

3. 甲方应向乙方提供糖尿病相关的健康教育和生活方式指导。

4. 甲方应确保乙方的隐私权和个人信息安全。

二、乙方的责任与义务：
1. 乙方应按照甲方的指导，积极配合治疗和护理工作。

2. 乙方应按时服用药物，定期进行血糖检测，并及时向甲方反馈治疗
效果。

3. 乙方应遵循甲方提供的健康教育和生活方式指导，努力改善生活习惯。

4. 乙方应按时支付医疗费用，并遵守甲方的就诊规则和程序。

三、治疗费用及支付方式：
1. 治疗费用包括但不限于药物费、治疗费、检查费等，具体费用由甲方根据实际情况和收费标准确定。

2. 乙方应在每次就诊时支付相应的费用，或根据甲方的规定选择分期付款。

四、协议的变更与解除：
1. 甲乙双方均可提出变更或解除协议的要求，但需提前____天书面通知对方。

2. 若乙方违反协议规定，甲方有权单方面解除协议，并保留追究乙方违约责任的权利。

五、争议解决：
甲乙双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

六、其他：
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年，期满后双方可协商续签。

甲方代表（签字）：_____________________
日期：____年____月____日
乙方（签字）：_____________________
日期：____年____月____日
[注：本协议书范本仅供参考，具体内容应根据实际情况和当地法律法规进行调整。

]。