三叉神经痛患者急诊治疗

三叉神经痛患者急诊治疗
摘要】目的三叉神经痛(trigeminal neuralgia)是指三叉神经分布区域内反复发作
的短暂的阵发性剧痛。

根据病因分原发性、继发性两种，后者除三叉神经疼痛症
状外，还表现为三叉神经损害的体征或其邻近组织病损的症状。

目的讨论三叉神
经痛患者急诊治疗。

方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。

结论
继发性三叉神经痛应针对病因治疗。

原发性三叉神经痛还缺乏绝对有效的治疗方法，以止痛为治疗的目的，首选抗癫痫类药物治疗，无效时可用神经阻滞疗法或
手术治疗。

【关键词】三叉神经痛急诊治疗
三叉神经痛(trigeminal neuralgia)是指三叉神经分布区域内反复发作的短暂的
阵发性剧痛。

根据病因分原发性、继发性两种，后者除三叉神经疼痛症状外，还
表现为三叉神经损害的体征或其邻近组织病损的症状。

【病因及发病机制】
一、原发性三叉神经痛
原发性三叉神经痛即一般所称的三叉神经痛，病因尚未明确。

目前认为在脑
桥被异行扭曲的血管压迫三叉神经后根，局部产生脱髓鞘变化而导致疼痛发作，
如术中发现供养神经的血管动脉硬化、动脉异位或扭曲、脑膜增厚、骨孔因骨膜
炎而致狭窄，可使神经根或半月节受压，破坏半月神经节或感觉根的髓鞘，使髓
鞘的轴突与邻近无髓鞘纤维形成“短路”(又称伪突触)，以致轻微的触觉刺激即可
通过短路传入中枢，中枢传出的冲动也可通过短路再传入中枢，这些冲动达到一
定总和时即可激发半月神经节神经元而引起疼痛。

二、继发性三叉神经痛
继发性三叉神经痛系指有明确的病因，如颅底或脑桥小脑角的肿瘤、转移瘤
和脑膜炎、脑干梗死、多发性硬化、延髓空洞症等侵犯三叉神经的感觉根或髓内
感觉核而引起的疼痛，多伴有邻近结构的损害和三叉神经本身的功能丧失。

【临床表现】
(1)发病年龄多在40岁后，女性多见。

(2)疼痛无先兆，为骤然发生及停止，呈“闪电样”或“触电样”疼痛，每次发作
持续数秒到数分钟。

早期发作次数少，间歇期长，后期发作频繁，可终日不止。

(3)疼痛表浅，呈电灼样、针刺样、刀割样的剧烈疼痛，疼痛由一痛点开始，
沿神经分布区域放射，严重者面部肌肉呈反射性抽搐，口角牵向一侧，故称“痛性抽搐”。

病人常以手掌紧按或摩擦面部以期减轻疼痛而导致局部皮肤粗糙变厚，外侧眉毛、胡须亦常被擦落。

亦有疑为牙痛而误将牙齿拔除。

(4)疼痛可长期固定于某一到两支。

三叉神经上颌支(第二支)或下颌支(第三支)的发生率最高；眼支(第一支)很少发生，仅占5％左右。

随病程进展可影响其他分支，甚至三支全部累及。

亦可两支(第二、第三支)同时受累。

多为单侧，极少双侧。

(5)疼痛以面颊、上颌、下颌或舌部最明显，尤以上唇外侧、鼻翼、颊部、口角、尖牙、舌等处最敏感，稍加触动即可发作，故有“扳机点”之称。

严重者洗面、刷牙、说话、咀嚼、吞咽等均可诱发，以致不敢做这些动作。

严重影响病人生活。

(6)神经系统检查一般无阳性体征。

【诊断及鉴别诊断】
一、诊断
根据疼痛部位、性质、触发点以及神经系统无阳性体征不难诊断。

国际头面痛学会诊断标准：
1．阵发性发作的面部疼痛，持续数秒。

2．疼痛至少包括以下4种
①疼痛只限于三叉神经的一支或多支分布区。

②疼痛为突发的、剧烈的、尖锐的、皮肤表面的刺痛或灼痛。

③疼痛程度严重。

④刺激扳机点可诱发疼痛。

3．无神经系统损害表现。

4．每次发作形式刻板。

5．排除其他引起面部疼痛的疾病。

二、鉴别诊断
1．继发性三叉神经痛除有三叉神经痛性发作外，常合并有其他颅神经或相
邻组织受损的表现，持续时间较长，且表现三叉神经麻痹，患侧面部感觉减退；
眼支受损可有角膜反射迟钝或消失；第三支受损可有咀嚼肌萎缩，张口下颌歪向
病灶侧，或合并其他颅神经麻痹。

一般药物治疗效果不满意。

2．牙痛牙痛最易与三叉神经痛混淆，常见三叉神经痛病人在误拔牙齿后疼
痛仍不消失。

但牙痛一般呈持续性钝痛，局限于牙龈，可因进食冷、热饮食而诱发。

牙齿局部检查和X线检查也有助于鉴别。

3．舌咽神经痛少见，局限在舌咽神经分布区域内(咽部和外耳道)的疼痛发作，常在吞咽时发作，性质与三叉神经相似。

4．额窦炎或上颌窦炎可引起三叉神经上颌支、下颌支范围的疼痛，但鼻旁
窦骨表面常有压痛，并可结合X线片和鼻腔检查进行鉴别。

5．颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders，TMD) 又称科斯滕综合
征(Cost—on syndrome)。

可于咀嚼食物时引起下颌和颞部的疼痛，关节部位有压痛，但无其他部位的触发点。

6．青光眼三叉神经眼支神经痛应与青光眼相鉴别，此时需要注意眼部症状。

【治疗】
继发性三叉神经痛应针对病因治疗。

原发性三叉神经痛还缺乏绝对有效的治
疗方法，以止痛为治疗的目的，首选抗癫痫类药物治疗，无效时可用神经阻滞疗
法或手术治疗。

一、药物治疗
1．卡马西平是首选药物，有效率70％～80％。

首次剂量100mg，2次／d，每日增加100mg，至疼痛停止，最大剂量每日不超过1000mg。

缓解后逐渐减量，以最小剂量维持。

孕妇忌用，若出现共济失调、白细胞减少及皮疹需停药。

2．苯妥英钠开始剂量0.1g，3次／d口服，无效时每日增加0.1g，至疼痛停止，最大剂量不超过0.6g／d，继续用药2～3周，然后逐渐减量，或出现头晕、
共济失调、眼球震颤等中毒症状时减量，以最小剂量维持数月。

3．氯硝西泮起始量1mg，3次／d口服，以后每3天增加0．5～1mg至疼
痛缓解，最大剂量可达4～8mg／d。

副作用有嗜睡、共济失调，偶有精神错乱，
停药后消失。

4．巴氯芬在卡马西平和苯妥英钠无效者可选用，5～10 mg，3次／d。

5．维生素大剂量B族维生素(如维生素B1、维生素B6以及维生素B12)治疗，不仅可促进神经修复，而且还有一定的镇痛作用。

有报道使用大剂量弥可保(维生
素B12衍生物)肌注效果较好，每天达2000～3000μg，但由于药物说明书未列出该用法，应慎重对待。

二、神经阻滞疗法
适于药物治疗无效或副作用明显病人，可用无水酒精、甘油、维生素B12等直接注入到三叉神经分支或半月神经节内，破坏三叉神经达到止痛目的。

该方法安全，但效果不持久。

三、经皮半月神经节射频电凝疗法
适于药物治疗无效或不耐受病人。

在CT引导下将射频电极经皮插入半月神经节，加热至65～75℃，维持1分钟，选择性破坏三叉神经痛觉纤维，而保留触觉纤维。

四、手术治疗
药物及神经阻滞无效者。

手术方式包括：①微血管减压术；②周围神经切除术；③三叉神经感觉根部分切除术；④三叉神经脊束切断术等。

手术可能失败、易复发可有伴随症状。

参考文献
[1]史玉泉.实用神经病学.上海科学技术出版社,1997:883-887.
[2] 蒋雨平.临床神经病学，上海医科大学出版社，1999.。