昆山幼儿园幼儿信息采集统计表)
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填写后请仔细核对确定无误后签名！家长签名：
2014年12月
是否独生子女
否（ ） 是（ ）
是否孤儿
否（ ） 是（ ）
是否来自低保家庭
否（ ） 是（ ）
是否留守儿童
否（ ） 是（ ）
父母外出务工三个月以上，由其他亲属监护并留在户籍所在地家乡接受义务教育的子女
是否进城务工人员子女
否（ ） 是（ ）
进城务工人员子女跟随父母来到城市
第一监护人
第二监护人
监护人姓名
与幼儿关系
监护人性别
监护人身份证件类型
监护人身份证件号码
监护人出生年月
监护人民族
监护人国籍
是否法定监护人
否（ ） 是（ ）
否（ ） 是（ ）
监护人联系地址
（详细有效但限60个汉字）
监护人学历
监护人工作单位
监护人职务
监护人联系电话
监护人手机号码
监护人电子邮箱
如无监护人，请写原因
无监护人原因：1、父身亡或失踪2、母身亡或失踪；3父母双亡或失踪
出生所在地区县，填写格式如“江苏苏州昆山”
国籍
民族
籍贯
祖居或本人出生的地方，现多用于父辈以上的居住地如“江苏昆山”
是否残疾
否（ ） 是（ ）
入园日期
填写格式如2013-09-01
就读方式
住校（ ）走读（ ）
健康状况
健康，良好，一般，较弱，有慢性病、生理缺陷或残疾
血型
未知血型,A血型,B血型,AB血型,O血型,RH阳性血型,RH阴性血型,HLA血型,未定血型或其他血型
尊敬的家长：
您好！为配合做好昆山市幼儿园幼儿信息采集工作，请您认真填写下表，并复印户籍首页和孩子页，与此表一同交给孩子所在班级老师。如果您的孩子还没有户籍，请立即到公安部门办理户籍登记手续。此信息采集将涉及到孩子今后所有入学的学籍号管理（将录入《全国学前教育管理信息系统》）。故所有信息需准确无误，如您填写的信息不实或有误，后果）
出生日期
年 月 日
在公安户籍部门正式登记注册、人事档案中记载的时间日，填写格式如2011-10-08
港澳台侨胞
否（ ） 是（ ）
如是请写清香港、台湾、澳门或海外华侨
户口所在地
省市区（县）
户籍是昆山的幼儿写“江苏省苏州市昆山市”
家庭现住址
省市区（县）
出生地
省市区（县）
备注：
1.监护人与幼儿的关系分类：父亲、母亲，继父或养父，继母或养母，祖父，祖母，外祖父，外祖母，兄，姐姐，其他亲属，非亲属。
2.身份证件类型：居民身份证，军官证，士兵证，文职干部证，部队离退休证，香港特区护照/身份证明，台湾居民来往大陆通行证，境外永久居住证，护照，户口簿，其他。
表格上所有内容都需填写，
字段名称
填写内容
备注
所在幼儿园
姓名
按户籍本上的字写准确，不能随意写同音字，否则以后后果自负。
姓名拼音
姓名全称的汉语拼音（姓的字母全部大写且其后空1字符，名的首字母大写且连写）
身份证类型
居民身份证，香港特区护照/身份证明，澳门特区护照/身份证明，台湾居民来往大陆通行证，境外永久居住证，护照或其他
身份证号码（外籍或港澳台幼儿在此栏填 护照号）
2014年12月
是否独生子女
否（ ） 是（ ）
是否孤儿
否（ ） 是（ ）
是否来自低保家庭
否（ ） 是（ ）
是否留守儿童
否（ ） 是（ ）
父母外出务工三个月以上，由其他亲属监护并留在户籍所在地家乡接受义务教育的子女
是否进城务工人员子女
否（ ） 是（ ）
进城务工人员子女跟随父母来到城市
第一监护人
第二监护人
监护人姓名
与幼儿关系
监护人性别
监护人身份证件类型
监护人身份证件号码
监护人出生年月
监护人民族
监护人国籍
是否法定监护人
否（ ） 是（ ）
否（ ） 是（ ）
监护人联系地址
（详细有效但限60个汉字）
监护人学历
监护人工作单位
监护人职务
监护人联系电话
监护人手机号码
监护人电子邮箱
如无监护人，请写原因
无监护人原因：1、父身亡或失踪2、母身亡或失踪；3父母双亡或失踪
出生所在地区县，填写格式如“江苏苏州昆山”
国籍
民族
籍贯
祖居或本人出生的地方，现多用于父辈以上的居住地如“江苏昆山”
是否残疾
否（ ） 是（ ）
入园日期
填写格式如2013-09-01
就读方式
住校（ ）走读（ ）
健康状况
健康，良好，一般，较弱，有慢性病、生理缺陷或残疾
血型
未知血型,A血型,B血型,AB血型,O血型,RH阳性血型,RH阴性血型,HLA血型,未定血型或其他血型
尊敬的家长：
您好！为配合做好昆山市幼儿园幼儿信息采集工作，请您认真填写下表，并复印户籍首页和孩子页，与此表一同交给孩子所在班级老师。如果您的孩子还没有户籍，请立即到公安部门办理户籍登记手续。此信息采集将涉及到孩子今后所有入学的学籍号管理（将录入《全国学前教育管理信息系统》）。故所有信息需准确无误，如您填写的信息不实或有误，后果）
出生日期
年 月 日
在公安户籍部门正式登记注册、人事档案中记载的时间日，填写格式如2011-10-08
港澳台侨胞
否（ ） 是（ ）
如是请写清香港、台湾、澳门或海外华侨
户口所在地
省市区（县）
户籍是昆山的幼儿写“江苏省苏州市昆山市”
家庭现住址
省市区（县）
出生地
省市区（县）
备注：
1.监护人与幼儿的关系分类：父亲、母亲，继父或养父，继母或养母，祖父，祖母，外祖父，外祖母，兄，姐姐，其他亲属，非亲属。
2.身份证件类型：居民身份证，军官证，士兵证，文职干部证，部队离退休证，香港特区护照/身份证明，台湾居民来往大陆通行证，境外永久居住证，护照，户口簿，其他。
表格上所有内容都需填写，
字段名称
填写内容
备注
所在幼儿园
姓名
按户籍本上的字写准确，不能随意写同音字，否则以后后果自负。
姓名拼音
姓名全称的汉语拼音（姓的字母全部大写且其后空1字符，名的首字母大写且连写）
身份证类型
居民身份证，香港特区护照/身份证明，澳门特区护照/身份证明，台湾居民来往大陆通行证，境外永久居住证，护照或其他
身份证号码（外籍或港澳台幼儿在此栏填 护照号）