意健险核赔前置方案

意健险核赔前置方案
一、建工意外险
建筑工地一向被视为高危行业
劳动关系证明：核实劳动合同的有效期及工资表的真实性；
核查工程造价、工程面积是否符合承保信息；
出险地点是否在保单注明的承保区域内；
死伤者身份是否与索赔材料一致；
目前市场上很多操作案例是，免去2次安监证明，保险公司为了竞争，这个条件也会答应，事实上埋下了伪造事故骗保隐患，安监证明必须是当地安全监督站或其他安全监督主管部门出具给投保单位的，死亡伤残案件须有调查报告，甚至还需要前往出具部门核实，排除伪造证明的情形。

二、团体意外伤害保险
团体活动
被保险人出险时职业类别是否与投保时一致。

船员意外险案件应注意出险时人数是否符合投保人数，是否为规定航线，有无航次清单、船员登记表。

三、借款人意外伤害保险
核实保单时间、银行贷款时间、银行出单时间、出险时间之间的关系，如出险时间与其他几个时间非常接近，会进一步核实各时间的真实性，核实是否事故是否发生在保险期间内。

必须通过贷款机构和被保险人家属两条途径核实贷款余额证明、贷款用途、贷款偿还情况，以获得真实情况。

四、卡单类产品
卡单类产品一般是通过保险个人代理人卖给偏远地区、农村地区居多，因卡单上不体现保费金额，只体现保障责任及额度，销售混乱，骗保、理赔难、查勘难等问题层出不穷。

卡单同时存在出险后开卡的现象。

确定卡单已经激活的情况下，核对证件确认出险人是否被保险人。

核实被保险人工作性质，是否属于承保条件的职业类别，不属于承保条件职业类别可作出拒赔，便于识别道德风险及减损。

索赔时一般无工作单位事故证明，故核实被保险人职业类别为最重要的查勘重点，如发现客户笔录、索赔资料、出险经过与职业有不相符合（如客户描述自己职业为家庭妇女，而病历中记录伤者是在工厂内被机器割伤）的必须经过到所在单位、居委会、出险地点等详细核实案件情况。

五、学平险
学生平安放学
核实是否为被保险人出险，排除冒名顶替的可能。

同时调查核实出险经过是否有免除责任的可能，例如斗殴。

仔细核对医疗票据金额，是否购买了其他保险，从其他保险公司得到过相应赔偿。

疾病住院的案件重点核实被保险人患病时间是否是在保险期间之前或在观察期内。

必要时调取医院存档住院病历详细核实既往疾病等情况。

核实疾病是否属于先天性疾病类型的可能，对于先天性疾病应该予以拒赔处理。

赔款是否支付给监护人。

未成年人案件需审核是否在其他公司投保、投保险种、具体保额及理赔情况。

六、境内外旅游意外伤害保险
出国旅游尤其2020年基本没戏
死亡案件重点核实是否属于意外事故造成，是否为生活环境改变造成的猝死，保单是否扩展购买了急性病身故保险。

急性病医疗注意审核事故是否为慢性病的急性发作，是否有既往病相关诊疗。

如肾结石由于剧烈运动后，结石掉落输尿管造成突发排尿困难及下腹疼痛。

核实急性病首诊时间及发病时间是否是在旅游期间，旅游公司出具的事故证明是否符合常规并盖章。

伤残、住院案件核实伤者是否为被保险人，核实投保单情况。

是否在保单约定的旅游路线出险。

七、重大疾病保险
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重大疾病保险为主险的保单应对重大疾病发生的时间、疾病发展过程严加审核。

审核要点：
1、首先审核该疾病是否属于条款约定的重大疾病范围；其次审核该疾病是否符合条款约定的重大疾病赔付标准；再次，审核是否观察期内出险或投保前患病；
2、重大疾病类型较多，应根据不同类型重大疾病要求提供资料，如恶性肿瘤须提供病理检查报告，手术类的须提供手术记录等。