骨科学小讲清创术

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组织处理原则
7）体腔：体腔（颅腔、胸膜腔、 腹膜腔等）应封闭，使其与外 界不相通。
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组织处理原则
8)骨组织：只取出完全游离和污 染的小骨片，较大的游离骨片， 清洗后放回原处，尽量保留与软 组织或骨膜相连的骨片。火器伤 不做内固定、植骨和矫形。
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关闭创口
+ ①如果清创较彻底，最好一次关闭创面② 清创和关闭创口同样是预防感染的重要措 施和步骤。清创越不充分，皮肤缺损少， 直接缝合的机会可能越多，而这种未经充 分清创的不健康皮肤，在较高张力下勉强 缝合，很容易促进皮肤的坏死，既为原侵 入的细菌生长创造了条件，也为新的细菌 侵入开放了门户
组织处理原则
5）.神经、肌腱：对整齐的切割伤污染
较轻切除损伤部分后应一期缝合；对污
染重或张力大不能缝合的，可固定于软
组织中。火器伤不做一期缝合，只固定
于软组织中。
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组织处理原则
6)关节囊开放伤：
取除异物及游离骨片，彻底止 血，冲洗，尽量缝合关节囊并 注入抗菌素。火器伤不缝皮下 组织及皮肤，囊外放置引流。
+ 对于手部显微清创术，着重强调稳、准、 轻、巧的无创操作技术⑤
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组织处理原则
3)深筋膜：肿 胀严重应切 开深筋膜
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组织处理原则
4).肌肉:失活
和坏死肌肉仔
细切除
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组织处理原则
4)血管：对影响肢体存活的重 要血管争取一期修复，其他 血管可结扎。
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创技术
+ ⑥人民卫生出版社 《实用外科学》--手外伤的早期 处理
+ ⑦北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社 《骨科主治医师870问》--清创术的详细过程
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手术步骤与方法
创口的缝合：
根据清创早迟、污染程度、清创彻底与否、 创伤部位血液循环的丰富程度决定采取一 期、延期或二期缝合。
火器伤缝合原则：早期清创，延期缝合。
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手术步骤与方法
一期缝合(初期缝合) ： 清创早而彻底、污染轻、血循丰富的
创伤，清创后即时缝合即一期缝合。 缝合原则：由深至浅、逐层缝合、不留
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手术步骤与方法
伤口周围皮肤 准备：无菌纱 布覆盖伤口， 剃毛、去油污、 肥皂水刷洗
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手术步骤与方法
冷开水、 生理盐水 冲洗创口 周围皮肤
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手术步骤与方法
清洗创口：
用无菌生理盐 水以一定压力 （水压100cm水 柱）冲洗创口， 边冲边用纱布 擦拭，力争洗 净。
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+ 清创的基础是对伤口皮肤，以及伤口内组 织活力的正确判断④
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手术步骤与方法
术前准备： 1.全面了解伤情，优先处理与生命相 关问题。 2.术前开始使用抗生素和肌注破伤风 抗毒素（或术后24小时内完成）。
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手术步骤与方法
麻醉：根据伤员年龄、受伤部位、 损伤程度选择不同的麻醉方式
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注意事项
1. 清创时机：尽早 2. 术前检查伤员全身情况：注意抗休克、
补液、纠正电解质和酸碱代谢失衡
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注意事项
3.清创顺序：应由浅入深、逐层进行，大 创面应分部进行，多发伤应先处理重或 危及生命的创伤
4.火器伤：应“早期清创，延期缝合” 5.抗菌素：早期应用
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死腔。
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手术步骤与方法
• 延期缝合：
清创较晚而不够满意、污染较重者采 用延期缝合。肌层松松缝合，皮肤、皮 下缝而不扎，4～7天后，视无感染再结 扎缝线，关闭创口。
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手术步骤与方法
+ 晚期缝合（二期缝合）
感染明显、污染严重采用晚期缝合。 方法是：暂不缝合创口，控制感染后 (8～14天)，再行缝合。
“创伤的命运取决于最初处置医 生的双手”⑦
+ 开放损伤即使处理时间再早，手段再先 进，也不可能彻底的清除已经侵入的细 菌，但是相对的清除有利于细菌生存和 生长的条件则是切实可行的。因此，充 分清创是防止感染的最根本的手段。
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参考文献：
+ ①人民卫生出版社 《骨伤科基础》--清创术 + ②人民卫生出版社 《骨伤科手术学》--清创术 + ③第四军医大学编 《外科学》--手外伤 + ④人民卫生出版社 《骨与关节损伤》--开放骨折 + ⑤山东科学技术出版社 《显微手外科学》--显微清
+ 清创时对软组织活性的判断尚缺乏有效的 方法。Gregory曾提出对肌肉是活与否判断 的4C法：颜色(colour)、坚实度(consistency) 肌肉有无水肿、收缩性(contracivity)即以镊 夹挤有无收缩、血容(capacity to blood)即有 无活跃出血
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组织处理原则
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清创时机
越早越好，一般在伤后6～8 h 特殊情况可延长到10～24 h
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+ 一般开放伤口经过6－8小时，仅受到污 染，尚未形成感染，异物及细菌多在创 口的表面①
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特殊情况：
1）伤部血循环丰富 (头面、手、 会阴) 2）污染轻、伤口浅、创缘齐 3）创伤发生在寒冷季节和地区
1)皮肤：修整皮 缘，尽量保留 正常皮肤，尤 其是头面、手 掌。
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组织处理原则：
2)皮下组织：彻底清除 被污染的皮下组织
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+ 伤口皮缘一般剪除2－5mm⑥ + 皮缘剪除约1－2mm① + 伤口边缘可以切除约1mm⑦
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+ 手部组织缺乏丰富的皮下组织及肌肉，尤 其手指系“皮包骨”，且皮肤缺乏伸缩力， 所以显微手术外科清创时，组织的去留应 该以毫米计算⑤
+ 顺序：按照皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、 肌腱（神经、血管）、骨骼的顺序先外后 内依次进行④
+ 关节部位的创口应该顺关节横纹作S形切口 继续向纵轴方向延长，避免瘢痕挛缩影响 关节活动②
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判断肌肉失活的依据：
肌肉失活:色灰、水肿、无张 力、切开不出血、刺激不收 缩。
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组织活性的判断
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+ 开放性手部损伤手术应在气囊止血带下操 作，以便于解剖，减少出血，必要时应该 放松止血带观察组织的循环
+ 因为上止血带后，不易识别有活力或坏死 组织，影响清创的彻底性
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手术步骤与方法
清创原则：由浅入深、逐层进行
目的：清除异物及失活组织，探 查创伤范围及程度
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清创的目的
+ 清创目的是清除伤口内的污物及异物，去除失去 活力的组织，使污染伤口变为清洁伤口（但不是 无菌伤口）以预防感染③
+ 清创术的目的就是使一个污染的伤口经过清洗、 扩创两个步骤转变为一个清洁伤口，再经过缝合 或植皮使伤口闭合达到一期愈合的目的⑥
+ 清创术的目的：1、清除感染源；2、改善局部状 况；3、争取一期缝合创口②
清创术
Debridement
+ 概念 + 手术步骤与方法 + 组织处理原则
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1. 无菌手术 指手术的全过程均在无 菌条件下进 行，手术部位的组 织无细菌沾染，不应发生术后感染。
2. 污染手术 术中手术区有被细菌污染的可能， 如胆囊切除、肺切除、胃切除。
3. 感染手术 是指手术部位已有感染，如脓肿 切开引流。
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+ 解放军89医院王成琪通过大量动物及临床 手术实验证明：1：2000洗必泰溶液是清创 时较为有效的抗生素液；
+ 临床常用的1：2000新洁尔灭溶液除作用不 及洗必泰以外，也存在使创面灰暗、色泽 不鲜艳的缺陷
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手术步骤与方法
较大出血可 先止血。 擦 干伤口，无 菌纱布填塞， 常规消毒、 铺单。
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概念
对各种开放性创伤，用无菌
技术进行处理，取出异物和血
块，清除污染、坏死无活力的
组织，消灭细菌及其繁殖条件，
避免感染，争取早期愈合的外
科处理过程。
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+ 污染的（或可能污染）的创口经过手术处 理，使其变为清洁伤口的方法①
+ 清创是使用刀、剪等手术器械切除受污染 的和失去生命力的组织④