医疗机构执业许可证换证申请表
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《医疗机构执业许可证》换证申请表
申请单位（盖章）：
医疗机构
名称
地址
邮政
编码
所有制形式
医疗机构类别ຫໍສະໝຸດ 诊疗科目服务对象注册资金
（万元）
床位（张）
登记号
医疗机构
性质
营利性□
非营利性□
法定代表人
办公电话
手机
住宅电话
BP
主要负责人
办公电话
手机
住宅电话
BP
县（市、区）卫生局
审核意见
（盖章）
年月日
填表人：填表时间：年月日
申请单位（盖章）：
医疗机构
名称
地址
邮政
编码
所有制形式
医疗机构类别ຫໍສະໝຸດ 诊疗科目服务对象注册资金
（万元）
床位（张）
登记号
医疗机构
性质
营利性□
非营利性□
法定代表人
办公电话
手机
住宅电话
BP
主要负责人
办公电话
手机
住宅电话
BP
县（市、区）卫生局
审核意见
（盖章）
年月日
填表人：填表时间：年月日