婴儿初中生社会生活能力量表
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SM 量表简单记录表
少儿姓名：性别：检查日期：出诞辰期：
序号结果序号
（领域）0 1 （领域）
Ⅰ34.(S)
1.(C) 35.(O)
2.(O) 36.(SH)
3.(C) 37.(C)
4.(S) 38.(SH)
5.(SH) 39.(C)
6.(S) 40.(SH)
7.(O) 41.(SH)
8.(L) Ⅲ
9.(S) 42.(SD)
10.(L) 43.(S)
11.(C) 44.(SD)
12.(SH) 45.(L)
13.(S) 46.(SH)
14.(SH) 47.(SH)
15.(C) 48.(S)
16.(O) 49.(SH)
17.(L) 50.(SH)
18.(SH) 51.(O)
19.(L) 52.(SH)
Ⅱ53.(SH)
20.(SH) 54.(S)
21.(SH) 55.(L)
22.(SD) 56.(O)
23.(S) 57.(C)
24.(S) 58.(C)
25.(C) 59.(SH)
26.(SD) 60.(SH)
27.(SD) 61.(C)
28.(C) 62.(O)
被咨询者：
实足年纪：
结果序号结果序号
0 1 （领域）0 1 （领域）
67.(SH) 100.(SD)
68.(SH) 101.(C)
69.(S) 102.(S)
70.(SD) 103.(O)
71.(SD) 104.(S)
72.(C) 105.(SD)
73.(O) 106.(L)
74.(C) 107.(C)
75.(SD) 108.(O)
76.(L) 109.(SD)
77.(O) 110.(L)
78.(S) 111.(O)
79.(S) 112.(S)
80.(L) 113.(L)
ⅤⅦ
81.(SD) 114.(SH)
82.(SH) 115.(SD)
83.(SH) 116.(O)
84.(C) 117.(SH)
85.(SD) 118.(SD)
86.(SH) 119.(O)
87.(SD) 120.(SH)
88.(O) 121.(O)
89.(S) 122.(L)
90.(L) 123.(C)
91.(C) 124.(C)
92.(S) 125.(S)
93.(O) 126.(L)
94.(C) 127.(SD)
95.(C) 128.(C)
结果
0 1
29.(L) 63.(S) 96.(S) 129.(S)
30.(SH) ⅣⅥ130.(L)
31.(SH) 64.(SH) 97.(SH) 131.(L)
32.(L) 65.(O) 98.(SD) 132.(O)
33.(O) 66.(C) 99.(SH) 总计：
①SH_____ 分，② L______ 分，③ O______ 分，④ C _____ 分，⑤ S______ 分，⑥ SD______ 分
粗分： _________ 分；标准分： ____________ 分；最后评定： _______________
标准分及评定结果
6 分（重度）
7 分（中度）
8 分（轻度）
9 分（边沿） 10 分（正常） 11 分（高常）
12分（优异）。