大量输血指导方案ppt课件

法.2012-08-01
发【2000】第184号
Commit Stand Haematol,2006
治
输注量：
疗
大量输血时，对心肺功能良好的患者,Hb维持在(80～100)g/L,或 Hct维持在28%～30%即可
实验室检测：
Hb与Hct应每1～2h检测1次，遇紧急情况时RBC和Hb水平往往难以 反映患者的失血状态 通常情况下患者的失血也常常被估计不足，特别是隐性失血和年 轻人，如产科隐性失血等
1、预防性输注:目前共识是急性出血患者须Plt≥50×109/L 当Plt＜50×109/L时,预计输液或输注红细胞悬液量已达患 者2倍的血容量 但存在明显的个体差异，有些患者Plt为75×109/L时即出现明 显出血，因此预防性输注的阈值还应结合临床状况综合判断(如中 枢神经损伤建议维持在Plt＞100×109/L)
•氨甲环酸 •抑肽酶
控制出血
保持体温
大量输血的治疗
治疗
血容量恢复
维持组织灌注与氧供 急性出血初期输液 控制出血 保持体温
治
疗
维持组织灌注与氧供
1、此为大量失血后抢救的第一要务
2、建立快速有效的液体复苏静脉通路，
3、防止因血容量不足而导致的多器官衰竭
治疗
晶体液以
平衡 急性出血初期输液
Kor DJ，et al．Best Pract Res Clin Anaesth，2010，24( 1) : 5164
大量输血治疗、操作、方案
治疗
1、血容量恢复
维持组织灌注与氧供 急性出血初期输液
2、血液成分治疗
红细胞悬液 新鲜冰冻血浆 血小板悬液 冷沉淀及rFⅦ
3、辅助药物
抗纤维蛋白溶解药
疗
调研数据显示: 按(15～30)ml/kg(体重) 输注可降低死亡率,在24 ～72h内输注的FFP量不宜超过红细胞悬液输注量，即FFP∶红细胞悬液= 1:1(或2) 美国麻醉学会推荐FFP 输注量为(10～15)ml/kg，足量FFP 可纠正 Fib和多种凝血因子不足，如果Fib＜1.0g/L，应考虑输注冷沉淀
1、血常规: 红细胞计数(RBC)、红细胞压积及血小板计数(Plt) 2、常规凝血试验: 血浆凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值( INR)、血浆活化部分凝血活酶时间(APTT)、血浆凝血酶时间(TT)、血浆 纤维蛋白原(Fib)，必要时检测纤维蛋白(原)降解产物(FDP)、血浆D-二 聚体(D-dimer) 3、血气及生化等相关项目
概
述
大量输血的概述
定义 目标 风险（并发症）
大量输血的概述------定义（国外） • 24小时内输血量为患者整个血容量（美国、英国、奥地利 ） • 24小时输注红细胞大于20个单位（美国、其他） • 1小时输注红细胞大于10个单位（美国） • 1小时内可预见性的输注红细胞4单位（美国、奥地利） • 3小时内丢失50%血容量或失血速度150ml/min以上者（英 国、其他）
3、低体温 4、输血相关性急性肺损伤 5、输血相关性循环超负荷 6、低钙血症、高钾血症 7、其他: 过敏、经血传播性疾病、非溶血性发热反应和 输错血等
并发症
凝血功能障碍 酸中毒 低体温
死亡 三角
实验室检查
检测项目 输血科：ABO血型正反定型、Rh(D)血型鉴定、抗体筛查和交叉配血 检验科：
大量输血的概述-----定义（国内） • 大量输血是指一次输血量超过患者自身血容量的1到1.5倍 ，或1小时内输血大于1/2的自身血容量，或输血速度大于 1.5ml/(kg.min) • 大量输血是指在24小时内输注红细胞大于或等于18单位（ 成人）或24小时内输注红细胞悬液大于或等于0.3单位/kg 体重 (1U红细胞悬液为200ml全血制备） （中国输血杂志 2012年7月我国大量输血协作组经过调研 对大量输血的定义 ）
MTP方案 MPT的组成 悬浮红细胞：新鲜冰冷血浆：单采血小板或冷沉淀 ＝6U：4U：1（治疗量） 第1份MPT 悬浮红细胞：新鲜冰冷血浆：单采血小板 ＝6U：4U：1（治疗量） 第2份MPT 悬浮红细胞：新鲜冰冷血浆：冷沉淀 ＝6U：4U：1（治疗量）
ICU病房
操
作
阻止出血
外科或产科尽可 能的及早干预
放射科介入 干预
MTP方案 启动时机 • 输入悬红细胞>5U • 出血没控制 • 估计总需求>10U • 同时明显存在出血性休克和进行性出血的证据
MTP方案 启动程序 • 手术医师或麻醉医师书面通知,或先电话后书面通知输血 科启动MTP • 输血科立即准备血液和分发 • 启动后患者有持续性出血或预期有出血,麻醉师可要求再 提供一次MPT。或要求30分钟自动发送一次。
The American Society of Anesthesiologists. Anesth,2006
治 疗
实验室检测:
1、凝血功能频繁检测至关重要，根据情况1～2h检测1次
2、大量输血时，凝血因子稀释性减少，Fib首先降低，降到1.0g/L 时大约失血150%，其他凝血因子活性降至25%时大约失血200% 3、当APTT和PT延长至正常值1.5倍时，凝血障碍风险增加
治 疗
用量：
早期输注高比例的新鲜冰冻血浆、血小板悬液可以提高患者的生 存率，且降低红细胞悬液的输注量，推荐使用红细胞悬液∶新鲜冰冻 血浆∶血小板悬液的比例为1∶1∶1 (手工分血小板悬液1U为200ml全血制备，1袋机采血小板悬液按10U 血小板治疗量，容积为200～250ml)
Stansbury LG, et al. Transfus Med Rev，2009 Riskin DJ，et al．J Am Coll Surg，2009 Ho AM, et al. Resuscitation, 2010
The American Society of Anesthesiologists．Anesth，2006 Liumbruno G，et al．Blood Transfus， 2009
治
疗
2、治疗性输注 • 活动性出血压迫止血或电凝止血无效者 • Plt=75×109/L视作安全阈值 • Plt<75×109/L,继续输注红细胞和血浆,应早期输注血小 板 • Plt<50×109/L,必需输注血小板 • 大量输血时.输注红细胞悬液>18U时,应输注血小板悬液以 维持Plt<75×109/L.
治疗
保持体温
低体温增加了患者器官衰竭和凝血障碍的风险性，复苏 的同时注意患者保温及液体、血液加温后再输入
治疗
血液成分治疗
红细胞悬液 新鲜冰冻血浆
血小板悬液
冷疗——红细胞悬液 作用：
1、红细胞的主要功能是运氧到组织细胞，而非用于扩容 2、红细胞通过血小板边缘化利于止血
选用晶体
液
一般两者
盐液为好
，含
与胶体液
同 时输注
比
例为2( 或
有碳酸氢
钠的
3) ∶ 1
平衡盐液
有利
治疗
控制出血
在出血性休克患者的治疗中尤为重要，在出血控
制之前作控制性血压复苏,即维持平均动脉压(MAP)
65mmHg(8.65 kPa)
--- Cotton BA, et al. J Trauma, 2009，67 ( 2) :389-402
操
作
建立外周及 中心导管
大口径导管
尽早输注血制品
恢复血 容量
保证输液 (血)通畅 液体及血 液预温 避免血压过低 或尿量过少
注意患者保温 注意评估隐性出血 （尿量过少指标 ≦0.5ml.Kg.h-1）
操
作
主管 医生
麻醉 医生 输血科 人员 血液病 专家
高年资医师 参与负责
联系参 与人员
专门记录人员 及安排
大量输血的管理
宋晶晶
目录 • • • • • • • 前言 大量输血概述 大量输血治疗、操作、方案 静脉输血流程 输血反应 大量输血反应 临床输血过程中存在问题
前
言
前言
1
输血在抢救急、危、重患
2
及时、充足的血液输注对抢救大失血患者起着关键 制定大量输血指导方案，对提高抢救成功率， 降低输血风险具有重要意义
实验室检查
血栓弹力图( TEG)：
1、全面准确反映凝血因子、Plt和Fib 等凝血组分的数量和功能状态 2、自动提供凝血状态分析结果，指导血液成分治疗 3、TEG 近来已被有关的国际方案优先推荐
临床医生术中出血评估：
1、随时评估术野出血、渗血情况，预测或确定是否存在凝血障碍 2、评估出血量和粘膜损伤、尿量及伤口渗血等 3、临床医生的术中经验评估与判断对指导成分输血至关重要
3
目前我国大量输血的现状 • 大量输血无具体的实施方案 • 没有统一确认的输血过程检测指标进行指导成分输血 • 许多医院输血过程中、输血后不做检测，数据不完整仅凭 医生个人经验进行
目前我国大量输血的现状 • 临床上出现边输血边出血现象 • 临床医生在大失血治疗中，只注重输血而忽视了大量输血 可导致并发症 • 调查显示：大量输血导致的血小板减少与补充临床医生重 视不够 • 调查显示：大量输血中多数医院临床医生在补充红细胞同 时注意新鲜冰冻血浆 • 调查显示：大量输血中重视红细胞的输血，保持血红蛋白 和红细胞压积在一定范围。
输注时机：
1、患者失血量达到自身血容量的30%～40%时，考虑输注红细胞悬液， 失血量＞40%血容量时应立即输注 2、当患者的血红蛋白(Hb)＞100g/L时，不考虑输注；Hb＜70g/L时应 考虑输注；Hb为(70～100)g/L应根据患者是否继续出血、心肺功能等 情况决定是否输注
中华人民共和国卫生部令第85 号. 医疗机构临床用血管理办 中华人民共和国卫生部. 临床输血技术规范.卫医 Stainsby D, et al. Br
TEG——优先推荐
与传统的凝血试验PT/INR和APTT相比，能提供更好的床边评估 体内凝血状态
Kor DJ, et al. Best Pract Res Clin Anaesth，2010 Ronald D,et al.Anesth,2009
治 疗
血液成分治疗——血小板悬液 作用：止血 输注时机：
输注时机：
大量输血时,为降低患者死亡率，输注红细胞悬液4U后，应加输FFP,FFP 与红细胞悬液比例为1∶1(或2) (1UFFP为100ml) 严重创伤患者,当输注的红细胞悬液量＞3～5U时,应尽早应用FFP
中华人民共和国卫生部令第85号.医疗机构临床用血管理办法.2012-08-01
治
用量：
治 疗
实验室检测： 血小板稀释性减少是大量输血导致凝血功能障碍的 主要原因 每1～2h应检测1次Plt，同时要求血站提供足量的血 小板以达到有效的剂量
治 疗
血液成分治疗——冷沉淀及rFⅦ 主要作用：
纠正Fib 和FⅧ缺乏、治疗严重出血
输注时机：
1、弥漫性血管内溶血(DIC)且Fib＜(0.8～1)g/L者、大量输血 发生DIC者 2、先天Fib缺乏出血者 3、血友病A及血管性血友病(von Willebrand)出血的患者
用量：
冷沉淀1U含Fib150～250mg及FⅧ80～100U，据患者的实验室指标补充
辅助药物
治 疗
抗纤维蛋白溶解药 1、氨甲环酸 2、抑肽酶 以上均已应用到大量输血时抗纤溶过程
操
1
恢 复 血 容 量
作
2
联 系 参 与 人 员
3
阻 止 出 血
4
实 验 室 检 测
5
保 持 指 标
大量输血操作程序
Stainsby D, et al. Br Commit Stand Haematol,2006
治 疗
血液成分治疗——新鲜冰冻血浆（FFP） 作用：
补充凝血因子和扩充血容量，适用于多种凝血因子缺乏、急性活动 性出血及严重创伤、大出血时预防凝血因子稀释、抗华法令治疗及纠正 已知的凝血因子缺乏的患者
产科大量输血-----定义 一个产妇输血10U或更多单位全血时 为大量输血（ 美国加州100ml/U）
大量输血概述------目标
目标
1、恢复血容量、纠正贫血，维持组织灌注和供氧 2、阻止出血( 同时积极治疗产科原发病)
3、科学合理输血，降低输血风险，提高抢救成功率
大量输血概述-----计划
1、医院应制定大量输血 预案(方案) 或整体输血 3、针对大量输血预 方案 案( 方案) 及启动程 2、建立由临床医师、 序对医护人员进行定 期培训 麻醉科、重症医学科、 4、保证抢救过程有 血液科、输血科等科室 序进行 专家组成的大量输血会 诊机制
大量输血概述-----风险
风险（并发症） 1、凝血功能障碍与弥漫性血管内凝血 2、酸碱代谢紊乱