整体病例：急性胃肠炎(2)(1)

急性胃肠炎
毛兰兰，女，31岁
主诉：腹痛、呕吐、解水样便1天.
现病史：入院前1天患者无明显病因出现腹痛，腹痛以中上腹为主，程度一般伴有降发性加重现象，无放射性，伴有恶心，呕吐数次，呕吐物为胃内容物，无呕血及呕吐黑咖啡样物质现象，在我市精神卫生中心就诊示：WBC 35.65x10 /L，为进一步治疗于2019年12月25日14：25分到我院以“急性肠胃炎”住院，患者患病以来精神差，食欲差，小便正常。

既往史：2月前就诊诊断“荨麻疹”经治疗后患者2月反复皮疹出现，否认肝炎.结核病史，否认药物过敏史，家族无重要遗传病史.
初步诊断：1.急性胃肠炎
2. 荨麻疹
3.高尿酸血症.
身体评估
1.生命体征
T：36.4℃P：76次/分R：20次/分BP：106/76mmHg;
2.一般情况：神清，发育正常、精神差，查体合作，四肢关节活动自如。

双下肢无水肿。

3.皮肤情况：全身皮肤粘膜无感染及出血，皮温适中，眼睑无水
肿、睑结膜无苍白。

4.视诊：腹部平坦，无胃肠型和蠕动波。

5.听诊：肠鸣音活跃，无亢进。

心理评估
急性肠胃炎患者通常心情焦虑，烦躁不安，对于自己的病情仍然严重时，心情更加难以平复，往往这样会导致病情的更加严重。

辅助检查
白细胞6.4*10*9/L
诊疗计划
1.一级护理，禁食水
2.给予消炎、镇痛、保胃等对症治疗
3.记录24小时出入量，密切观察病情变化
护理诊断和护理目标及措施，评价
1.疼痛腹痛--与胃黏膜的急性炎症病变有关
目标：使患者疼痛缓解。

措施：减少活动、注意休息，应激者应保持环境安静，卧床休息；一般进流质或少温凉，半流质饮食，呕吐剧烈者压暂禁食，以减轻胃肠负担；观察并记录24h出入量及生命体征；观察腹痛及其程度和性质，皮肤弹性及温湿度，呕吐物及粪便的性状.
评价：患者疼痛基本缓解。

2.有体液不足的危险--与反复腹泻、呕吐有关。

目标：满足患者生理需要量。

措施：遵医嘱用药给予抑制胃酸分泌药，胃黏膜保护药，解痉和镇痛药，并注意用药后的不良反应；对剧烈呕吐伴随泄者、迅速建立静脉通路，遵医嘱补液。

评价：患者生理生理需要量基本维持在正常范围内。

3.知识缺乏--缺乏肠胃炎的相关知识
目标：教会病人掌握相关疾病知识及护理方法，积极配合治疗。

措施：关心体贴病人、做好心理疏导和安慰；向病人耐心教解该疾病的基本知识，使病人积极配合；帮助病人寻找并及时除使症状加重的因素，缓解紧张情况。

评价：病人已掌握相关疾病知识及护理方法并积极配合治疗。

健康教育
1.饮食指导：注意饮食卫生，饮食规律.忌过饱过饥，避免生冷、过热、刺激的食物。

2.药物指导：避免使用非甾体类抗炎药物，并按遗嘱使用.
3.疾病指导：向病人介绍该疾病的病因，指导病人如何预防复发·和减轻不适；告知患者如有不适，应及时就诊.。