溃结实习病历

住院病历
主诉：便血5年，加重伴左踝关节肿痛1周余
现病史：2012年、2014年无诱因各出现1次便中带血，鲜红色，每日1-2次，成形无黏液，不伴发热、盗汗、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、里急后重、肛周脓肿，于当地医院就诊，查结直肠镜（未见报告），考虑溃疡性结肠炎，予美莎拉嗪1g qid及美沙拉嗪栓置肛治疗后便血消失。

2015年4月停美莎拉嗪10余日后病情复发，出现黏液血便，鲜红色不成形，每日5-10次，伴里急后重、发热，Tmax39℃，就诊于当地医院，予左氧氟沙星、头孢菌素类输液3日，替硝唑口服2周后便血症状消失，体温可逐渐降至正常。

此后1年余维持美莎拉嗪1g qid、美沙拉嗪置肛治疗，曾间断排少量鲜血便2次，不伴里急后重、发热。

2017年 5月出现低热、左肩背痛，稀便每日2次，无明显肉眼脓血，就诊于当地医院行 X光检查示颈椎生理曲度消失，左肩关节未见异常。

行电子结肠镜：脾曲以远至距肛缘25cm，约20cm肠段可见黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡、假息形成，质脆，触之易出血，血管走行消失。

予抗感染、粪菌移植治疗后便血缓解。

2017年6 月27日起自感肠鸣活跃，稀便每日1-2次，褐色，无肉眼脓血粘液、里急后重、腹痛、腹胀等。

并出现左踝关节肿痛、皮温增高，运动受限，左右肋疼痛（NRS 2-3分），伴低热，Tmax37.8℃，无其他关节肿痛、炎性腰背痛，足跟痛等不适，无眼睛红、皮疹脱屑等症状。

自行服用布洛芬后疼痛稍有缓解。

就诊于当地医院完善胸片、左踝关节正侧位未见明显异常。

2017年6月30日就诊于我院门诊，查 ESR 85mm/h，hsCRP 51.57mg/L，RF 2.6IU/ml，HLA-B27（-），甲功无异常。

予加用SASP 1g bid，乐松1# bid治疗。

现为进一步诊治收入院。

起病以来，无脱发、光过敏、皮疹、雷诺现象、口腔、外阴溃疡等症状。

精神、食欲、睡眠正常，大便如前所述，小便正常，近3月体重下降5kg。

既往史：自述2003年曾患肺结核，予抗结核药物治疗近1年，复查胸片病灶钙化。

2016年10月30日排鲜血便3次，每次量约50ml，就诊于当地医院行电子直乙镜，考虑内痔发作，予云南白药止血治疗后便血消失。

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大手术、外伤及输血史，否认药物过敏史。

自述起病以来对海鲜过敏，表现为脸部肿胀。

预防接种史不详。

系统回顾：
呼吸系统：否认慢性咳嗽咳痰、喘息、咯血、呼吸困难史。

循环系统：否认发绀、心前区疼痛、下肢水肿史。

消化系统：否认纳差、吞咽困难、反酸、嗳气、恶心、呕吐、呕血、黄疸史。

泌尿生殖系统：否认尿频尿急尿痛、腰痛、血尿、脓尿、颜面浮肿史。

血液系统：否认皮下瘀血及出血点、鼻衄、齿龈出血、淋巴结肿大、骨痛史。

内分泌及代谢系统：否认库欣面容、肥胖、多毛，否认性功能减退史。

肌肉与骨骼系统：否认否认肌痛、肌无力、肌肉萎缩、肥大史。

神经系统：否认情绪、性格改变，否认癫痫、意识障碍、肢体运动感觉异常、尿便出汗障碍史。

个人史：生于原籍，无外地久居史。

否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。

无吸烟饮酒等不良嗜好。

婚育史：已婚，G0P0。

配偶体健。

家族史：父母体健，否认家族炎症性肠病、风湿性疾病病史。

否认家族性肿瘤、遗传性疾病病史。

体格检查
T:35.8℃ P:66 次/分 R:20 次/分 BP:110/64mmHg SpO2:98%@RA
Wt：56kg，Ht：164cm，BMI：20.82kg/m2
一般情况：青年女性，发育正常，营养良好，正力体形，表情自然，神清语利，自主体位，查体合作。

皮肤、黏膜：皮肤色泽、温度、湿度正常，无黑棘皮征，未见水肿、出血点、皮疹、皮下结节或肿块、疤痕，未见肝掌、蜘蛛痣，无杵状指/趾、反甲。

淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。

头部及其器官：颅骨无畸形。

眼睑无水肿，睑结膜无充血、苍白、出血，巩膜无黄染，角膜无云翳，虹膜正常；双侧瞳孔等大等圆，直接及间接对光反射灵敏。

眼球各向运动不受限，未见眼球震颤，粗测视力、视野正常。

耳廓外形正常，外耳道通畅。

乳突无压痛，粗测听力正常。

鼻外形正常，鼻道通畅，鼻中隔无偏，鼻窦无压痛。

口唇红润，牙龈无出血、增生、溢脓，舌形态正常。

悬雍垂居中，双侧扁桃体未见。

咽后壁无充血，腭咽弓、腭舌弓对称。

颈部：颈部居中，无偏斜。

未及颈动脉异常搏动，颈静脉无充盈。

气管居中，甲状腺不大，未闻及甲状腺血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形，胸壁皮肤未见水肿、疤痕、静脉曲张，未及皮下气肿、压痛。

肋间隙无增宽。

双乳对称，无异常发育。

肺脏：呼吸运动对称，胸式呼吸为主。

RR 20次/分，节律规整。

双侧胸廓扩张度对称。

双肺叩诊清音。

双肺呼吸音清，未闻及胸膜摩擦音，语音共振对称。

心脏：心前区无隆起，心尖无异常搏动。

心前区及各瓣膜区未及震颤，未及心包摩擦感。

心率66次/分，律齐。

各瓣膜区未闻及病理性杂音及附加音，未闻及心包摩擦音。

周围血管：双侧颈、桡、股、足背动脉搏动对称，脉率66次/分，未扪及短绌脉、重搏脉、水冲脉、奇脉或交替脉。

未及毛细血管搏动征。

腹部：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张；未见皮疹、色素沉着、疤痕、疝及包块；未见胃肠型、蠕动波；未见异常血管搏动。

肠鸣音活跃，约7次/分。

腹主动脉、双肾动脉、髂动脉未闻及杂音。

腹部九象限叩诊鼓音。

肝、肾区无叩击痛。

膀胱未充盈。

移动性浊音（-）。

腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张。

未扪及包块、肿
物。

肝、脾肋下未及，Murphy征（-）。

麦氏点无压痛。

液波震颤（-）,双输尿管点无压痛。

外生殖器：未查。

直肠肛门：肛诊未触及明显异常。

肌肉骨骼：脊柱生理弯曲存在，无侧凸、后凸畸形，直接及间接叩痛（-），各棘突无压痛。

四肢关节无红肿、压痛、畸形，活动正常。

4字试验（-）。

肌肉无萎缩、肥大、震颤。

Lasegue征（-）。

神经系统：痛觉、触觉、关节位置觉存在。

步态正常。

腱反射正常引出。

Hoffman 征、Babinski 征（-）。

颈项强直（-），Kernig 征、Brudzinski 征（-）。

辅助检查2016年10月31日北京市肛肠医院电子直乙镜：肛管充血（ + ）,内痔（+）。

据肛缘12cm以远可见黏膜片状充血，血管走行不清，散在点片状出血点。

2017年5月22日北京市肛肠医院电子结肠镜：寻腔进镜，顺利到达回肠末端，回肠末端黏膜光滑，回盲部可见回盲瓣及阑尾开口。

退镜观察，肠腔通
畅，升结肠、横结肠、脾曲、直肠黏膜表面光滑，血管走行清晰，未见溃疡、
息肉及肿物。

脾曲以远至距肛缘25cm, 约20cm肠段可见黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡、假息形成，质脆，触之易出血，血管走行消失。

我院门诊：2017-06-30
ESR:85mm/h；hsCRP:51.57mg/L；HLA-B27:（-）；RF:2.6IU/ml。

病历摘要
XX,女，28岁，因“便血5年，加重伴左踝关节肿痛1周余”入院。

2012 年、2014年无诱因各出现1次便中带血，鲜红色，每日1-2次，成形无黏液，不伴发热、盗汗、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、里急后重、肛周脓肿,于当地医院就诊，查结直肠镜考虑溃疡性结肠炎，予美莎拉嗪1g qid及美沙拉嗪栓置肛治疗后便血消失。

2015年4月停美莎拉嗪10余日后病情复发,出现黏液血便, 鲜红色不成形，每日5-10次，伴里急后重、发热，Tmax39℃,就诊于当地医院，予抗生素输液3日,替硝唑口服2周后便血症状消失,体温可逐渐降至正常。

此后1年余维持美莎拉嗪1g qid、美沙拉嗪置肛治疗，曾间断排少量鲜血便2 次,不伴里急后重、发热。

2017年5月出现低热、左肩背痛,稀便每日2次, 无明显肉眼脓血，就诊于当地医院行X光检查示颈椎生理曲度消失，左肩关节未见异常。

行电子结肠镜:脾曲以远至距肛缘25cm,约20cm肠段可见黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡、假息形成,质脆,触之易出血,血管走行消失。

予抗感染、粪菌移植治疗后便血缓解。

2017年6月27日起自感肠鸣活跃,稀便每日1-2次,
并出现左踝关节肿痛、皮温增高，运动受限，左右肋疼痛，伴低热，Tmax 37.8℃, 无其他关节肿痛、炎性腰背痛等不适，无眼睛红、皮疹脱屑等症状。

就诊于当地医院完善胸片、左踝关节正侧位未见明显异常。

2017年6月30日就诊于我院门诊，查 ESR 85mm/h, hsCRP 51.57mg/L, RF 2.6IU/ml, HLA-B27 (-),甲功无异
常。

予加用SASP2#bid,乐松1#bid治疗。

现为进一步诊治收入院。

起病以来，无脱发、光过敏、皮疹、雷诺现象、口腔、外阴溃疡等症状。

精神、食欲、睡眠、小便政策，近3月体重下降5kg。

既往史：肺结核、内痔病史。

查体：T: 生命体征平稳。

胸骨、肋骨无压痛。

心肺查体无殊。

腹平软，无压痛，未扪及包块、肿物。

左踝关节肿胀、皮温升高、压痛。

其他各关节活动正常，4字试验、枕壁试验(-)。

入院诊断：溃疡性结肠炎
炎性肠病关节炎可能性大
陈旧性肺结核
内痔
医师签名：
拟诊讨论
一、病例特点 1、青年女性，慢性病程，近期加重。

2、临床主要表现为血便，每日1-2次，严重时为黏液脓血便伴里急后重，美沙拉嗪治疗后症状缓解。

近期消化道不适症状复发，大便褐色不成型，伴低热、左踝关节肿痛、肋骨疼痛。

3、既往陈旧性肺结核病史。

4、查体：T:35.8℃, P:66次/分，BP:110/64mmHg。

胸骨、肋骨无压痛。

心肺查体无殊。

腹平软，无压痛，未扪及包块、肿物。

左踝关节肿胀、皮温升高、压痛。

其他各关节活动正常，4字试验、枕壁试验（-）。

5、辅助检查：ESR85mm/h, hsCRP 51.57mg/L, RF、HLA-B27 阴性。

胸片、左踝关节正侧位检查未见明显异常。

电子结肠镜：脾曲以远至距肛缘25cm,约20cm 肠段可见黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡、假息形成，质脆，触之易出血，血管走行消失。

二、拟诊讨论
患者青年女性，慢性病程，近期加重。

临床主要表现为鲜血便，严重时为黏液脓血便伴里急后重，结肠镜提示左半结肠黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡、假息形成，美沙拉嗪规律治疗后症状缓解，考虑溃疡性结肠炎诊断明确。

近期病情反复，伴低热、左踝关节肿痛，查炎症指标升高，RF、HLA-B27阴性，踝关节X线检查无明显骨质异常。

结合患者症状、辅助检查及溃疡性结肠炎病史，考虑炎性肠病性关节炎可能性大。

鉴别诊断方面，需考虑如下疾病：1、感染性关节炎：可由细菌、真菌、分支杆菌及病毒感染引起。

患者既往有陈旧性肺结核，此次病情活动，不排除结核感染可能，可完善T-SPOT.TB、PPD、胸HRCT进一步除外；2、晶体性关节炎：如痛风等，可表现为单关节受累，但患者青年女性，受累关节为踝关节，无高嘌呤饮食习惯及高尿酸血症病史，暂不考虑；3、其他脊柱关节炎：包括强直性脊柱炎、反应性关节炎、银屑病骨关节炎等。

患者门诊查HLA-B27（-），关节查体无中轴关节受累证据，暂无感染、银屑病等相关表现，必要时可完善骶髂关节核磁、行眼科会诊、筛查感染相关指标进一步评估。

溃疡性结肠炎评估方面，患者大便次数1-2次/天，脉搏66次/分，低热，ESR 85mm/h，白蛋白正常，内镜显示病变主要累及左半结肠。

根据溃疡性结肠炎的蒙特利尔分型、改良Truelove和Witts分型，目前患者病变为慢性复发型、左半结肠型，目前处于中度活动期。

除考虑病情活动外，还应评估是否合并病毒、细菌、结核等感染，入院后可完善CMV-DNA、EBV-DNA、便常规+培养、T-SPOT.TB 等筛查除外有无合并消化道感染。

三、诊疗计划
1、完善血常规、尿常规、便常规+潜血、便培养、肝肾功、炎症指标等检查；
2、完善胸部CT、腹部超声、关节X线、便培养等筛查；
3、继续美莎拉嗪1g qid+柳氮磺吡啶1g bid治疗，同时乐松对症止痛，注意监测体温。