委托门诊买药委托书模板

委托人：（姓名）
身份证号码：（身份证号码）
联系电话：（联系电话）
住址：（住址）
受托人：（姓名）
身份证号码：（身份证号码）
联系电话：（联系电话）
住址：（住址）
鉴于委托人因工作、学习或其他原因，无法亲自前往医院门诊购买药品，现特委托受托人代为办理门诊买药事宜。

为明确双方的权利义务，特制定本委托书。

一、委托事项
1. 受托人受委托人委托，代表委托人前往指定医院门诊，为委托人购买以下药品：
（药品名称及规格）
2. 受托人代为办理与购买药品相关的手续，包括但不限于挂号、就诊、缴费等。

二、委托权限
1. 受托人有权根据委托人的要求，选择合适的医生进行就诊，并按照医生的处方
购买药品。

2. 受托人有权代为支付药品费用，包括但不限于挂号费、诊疗费、药品费等。

3. 受托人有权签署与购买药品相关的各类文件，包括但不限于药品购买单、发票等。

三、委托期限
本委托书自签署之日起生效，有效期为____个月。

委托人可在委托期限内随时解除委托，但需提前通知受托人。

四、委托费用
受托人在办理委托事项过程中产生的合理费用，由委托人承担。

五、双方责任
1. 受托人应严格按照委托人的要求，认真办理委托事项，确保药品的质量和安全。

2. 受托人应妥善保管委托人提供的个人信息，不得泄露给任何第三方。

3. 委托人应确保受托人具备办理委托事项的能力和条件，并对受托人的行为承担
相应的责任。

4. 如因受托人故意或重大过失导致委托事项未能完成或出现其他损失，受托人应
承担相应的法律责任。

六、争议解决
本委托书在履行过程中发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可依法向人民法院提起诉讼。

七、其他事项
1. 本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份。

2. 本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。

委托人签名（或盖
章）：。