冠状动脉旋磨术操作规范

冠状动脉旋磨术操作规范
[原理]
冠状动脉旋磨术是采用呈橄榄型的带有钻石颗粒旋磨头，根据“差异切割”原理选择性地祛除纤维化或钙化的动脉硬化斑块，而具有弹性的血管组织在高速旋转的旋磨头通过时会自然弹开，即旋磨头不切割有弹性的组织和正常冠脉。

[适应症]
1.在血管内膜呈环形表浅严重钙化、导引钢丝已通过病变但球囊导管不能跨
越，或者在支架置入前预扩张球囊不能对狭窄病变作充分扩张；
2.对某些钙化病变行DES置入术时，为了使支架均匀贴壁；
3.严重狭窄病变或CTO病变，球囊导管不能通过病变。

[禁忌症]
1.导丝无法通过的病变；
2.血栓性冠状动脉病变或急性心肌梗死：有溃疡或血栓的病变，旋磨可加重血
栓倾向，易发生慢血流或无血流现象；
3.退行性变的大隐静脉桥病变：旋磨治疗易发生血管栓塞或无复流现象；
4.严重的成角病变(>60°)：成角病变的旋磨可能会伤及深层管壁，甚至引起冠
脉穿孔；
5.有明显内膜撕裂的病变：内膜撕裂明显，尤其是螺旋性内膜撕裂，旋磨可使
撕裂加重；
6.病变血管为唯一有血流的冠脉血管并伴有左室射血分数小于30%；
7.存在以下情况术者应给予高度警惕：病变长度大于25mm、静息心绞痛、严
重左室功能异常和病变远端血流较慢。

[用物准备]
1.操纵控制台（主机）；
2.推进器；
3.脚踏控制板；
4.高压气体罐；
5.旋磨导管；
6.旋磨导丝；
7.旋磨灌注液：生理盐水500ml+肝素10000 U（10u～20u/ml）+异搏定5mg
（10ug/ml）+硝酸甘油2mg（4ug/ml）。

[患者准备]
1.术前一日及术日晨给予阿司匹林300mg。

若拟进行支架置入术则按常规加用
ADP受体拮抗剂；
2.为减少冠脉痉挛等并发症，可在术前酌情给予钙拮抗剂；
3.可适当地补充液体，保证有效和足够的血容量，以避免术中使用血管扩张剂
时发生低血压并发症；
4.如果病情允许，术日晨可将β阻断剂停用或减量，以避免低血压和心动过缓
等并发症的发生。

[操作流程]
1.手术入路及指引导管的选择：指引导管与普通PCI术相似，但应注意保证导
管与冠状动脉开口的同轴性，并根据所需旋磨头的大小选择合适的、具有足够大内腔的指引导管；
≤1.75mm 6 桡（股）动脉
1.75mm～
2.15mm 7 股动脉
2.15mm～2.50mm 8 股动脉
2.旋磨头（burr）的选择：根据血管的直径、病变的形态、远端血管床情况、
左心室功能及其他血管的状态选择旋磨头：从小的旋磨头开始（burr/artery 为0.5～0.6）；酌情增大旋磨头，最终burr/artery不应超过0.7；第一个旋磨头应较最终所需旋磨头小0.5mm；
3.术中用药：手术开始时给予肝素60u-100u/kg，每小时追加1000u～2000u，维
持ACT＞350秒，联合血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时，应该适当减少肝素用量，旋磨前/后酌情给予硝酸甘油（50μg～200μg）、维拉帕米（100μg～200μg，总量可达1.0mg～1.5mg）、地尔硫卓（0.5mg～2.5mg，总量可达5mg～10mg）；
4.旋磨导丝的操作：可直接操作或通过微导管/OTW球囊交换旋磨导丝到达病
变血管远端；
5.旋磨导管与推进器连接→推进器与主机连接→推进器与旋磨灌注液连接→
体外测试；
6.旋磨过程：将旋磨导管沿导丝经指引导管送至距靶病变近端1～2cm的正常血
管段处→松开旋磨器控制手柄的调节锁→踩踏脚闸并确认转速达到要求的速度后，缓慢推进控制手柄，旋磨头即可随之向前移动→旋磨过程中由于旋磨头与病变组织的摩擦，其转速较无负荷（测试）时略低，但下降幅度不应超过5000rpm→旋磨时旋磨头不可一直放置在同一个位置，而应“前进”与“撤后”交替，并间断注入少量造影剂，以了解旋磨头的位置及血流情况，同时可分次冲掉组织碎屑（微颗粒）→每次旋磨时间应控制在15～30秒，间隔时间大约30秒～2分钟→造影确认旋磨的结果，了解有无并发症发生→旋
磨满意后，开启dynaglide模式，将旋磨速度降至7000rpm后缓慢退出旋磨头→最后根据需要换用较大的旋磨头或联合使用球囊及/或冠状动脉内支架；7.结果评价：造影确认旋磨效果：硬化斑块祛除情况；球囊试扩张病变是否
能完全打开；预计支架能完全释放；造影了解有无并发症：血管痉挛；慢血流/无血流；内膜撕裂；冠脉穿孔；必要时使用IVUS评价。

[注意事项]
1.病变在优势型右冠状动脉、优势型左回旋支、前降支开口或使用
2.25mm以上
的旋磨头时建议提前置入临时起搏；如患者左心室功能明显减退、病变血管供血范围大时建议给予IABP支持；
2.体外测试时注意观察：在每次踏下脚踏开关之前，确认灌注液流过推进器和
管鞘，且由管鞘末端流出的灌注液无气泡，禁止在无灌注液灌注的情况下操作推进器；
3.目前更多把旋磨技术用作为支架植入前的病变预处理方式,而通常不作为最
后的病变处理方式；
4.必须严格掌握旋磨术的指证和禁忌证；
5.在考虑只应用较小旋磨头（1.25mm-1.75mm）的病变采用经桡动脉入路是安
全且有效的；
6.此技术对操作者的技术和介入中心的软硬件条件要求依然较高，并发症发生
率较高，术者必须熟练掌握操作技术并能及时正确处理并发症。

[并发症的预防及处理]
1.冠状动脉痉挛：
术前给患者口服钙拮抗剂；旋磨时从较小的旋磨头开始，旋磨头与血管直径
的比例≤0.70；每次旋磨的时间不宜过长，一般应短于30秒；旋磨前及每次旋磨后酌情冠状动脉内给予硝酸甘油50μg～200μg；在加压灌注液袋的生理盐水中加入维拉帕米及/或硝酸甘油；旋磨后辅以球囊低压力扩张；如硝酸甘油不能缓解冠状动脉血管痉挛，必要时可经静脉或冠脉给予维拉帕米或硫氮唑酮，但需要密切注意患者的血压及心率，避免发生低血压及心动过缓。

2.无血流/慢血流现象
左心功能明显减退及病变远端血管床较差者不宜行冠状动脉旋磨术；多支血管病变者，如罪犯病变是唯一开放的冠状动脉或其供血范围较大，对患者血流动力学影响较大者不宜选择冠状动脉旋磨术；从较小的旋磨头开始，逐渐增大，旋磨头与血管直径的比例≤0.70；缓慢推进旋磨导管，以避免转速的快速跌落，血管的热损伤及产生较大的微颗粒；在复杂病变及长节段病变的旋磨中，每次的旋磨时间不宜过长；另外在旋磨时不要一直推进旋磨头前进，而宜采用“进三退一”的手法，即向前推进旋磨头数秒钟（数毫米）后，向后退一点，然后再前进；旋磨过程中间断推注少量造影剂，一方面可有助于微粒的冲刷，另一方面可及早地发现无血流/缓慢血流现象；
无血流/缓慢血流现象发生时可采取如下方法处理：冠状动脉内给予硝酸甘油或其他血管扩张剂（钙离子拮抗剂或腺苷类药物）；从病变血管远端开始低压力短时间球囊扩张；从指引导管中加压推注血液；必要时应置入主动脉内气囊反搏泵（IABP）；在整个治疗过程中均应维持有效的冠状动脉灌注压。

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