胆道疾病影像学

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X线平片
腹部平片对胆系疾病的诊断价值有限，对胆石症的显示率
仅有10%-20%（仅能显示较大的阳性结石）。
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X线造影
❖ 显示胆囊内的阴性结石 ❖ 对胆囊炎、胆囊肿瘤、胆系梗阻也有一定
的价值 ❖ 动态观察，可评价胆囊及胆道的收缩、运
动功能。
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普通X线造影检查
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胆囊结石
❖含钙盐多者，不透X线，阳性结石，少 胆固醇结石，透X线，阴性，多见 胆固醇结石 单发 胆色素结石 多发
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阳性结石 10%左右，表现为中间低密度而周围高密度的 影像，大小不一，环形、圆形、石榴子样等 阴性结石 多见 常与胆囊炎并存 造影时表现为胆囊内透光的阴影，单发或多发
胎儿出生时，整个胆道系统或其中某一段由纤维性 条索所替代，称先天性胆道闭锁
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先天性胆总管囊肿
❖ 由先天形胆管壁发育不良所致
❖ 按形态和位置分5型
I型：胆总管呈囊状、纺锤状或柱状 II型：胆总管单发憩室 III型：壁内段胆总管囊状膨出 IV型：多发性胆管囊肿 V型：肝内胆管多发囊状扩张，又称Caroli病
4000～10000/140~330msec ELT 16~54
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MRI无放射性，目前应用越来越广泛。MRCP水成像技术无须使
用造影剂，MnDPDP等肝细胞特异性造影剂可排泄到胆汁，可
用于胆系造影检查
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正常胆道解剖
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正常胆道解剖
❖ 胆囊：长7~10cm，宽3~4cm。
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胆囊内多发高密度结石
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环状结石
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❖ Mirizzi综合征 因结石嵌顿在胆囊颈管或胆囊管引起胆囊炎症变压 迫邻近的肝总管或胆总管引起狭窄、不全性梗阻， 在临床上出现胆管炎、梗阻性黄疽等症状。急性胆 囊炎合并肝门水平胆管梗阻，排除肿瘤、淋巴结肿 大压迫等原因，应考虑本病。
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❖ 对影像征象的准确解释，有助于对急性胆 囊炎的正确评价
胆囊壁不均匀性强化、不强化区—坏疽性胆囊炎 胆囊内泥状物质、分层—化脓性胆囊炎 胆囊壁不连续—胆囊穿孔 胆囊壁及胆囊内气体影—气肿性胆囊炎 胆囊内分层，可见T1高信号—出血性胆囊炎
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❖ 胆石症的诊断首选B超
❖ 胆石症多合并胆囊炎，表现为胆囊增大、 胆囊壁增厚、胆囊窝积液等
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❖ 胆固醇结石由至少50%的胆固醇组成，胆 色素结石含有较少量的胆固醇和高比例的 其它成分如胆红素钙和糖蛋白。
❖ 了解胆石的成分，有助于内镜治疗的选择。 胆色素结石通过内镜碎石很容易被清除， 而胆固醇结石较硬，很难通过内镜治疗。
结石影 ❖ 胆总管内环形影：中心低密度（胆固醇），边缘
高密度 ❖ 胆总管内低密度中心区散在点状高密度（胆色素）
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胆总管结石
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胆总管结石
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急性胆囊炎
❖ 单纯性：粘膜炎症、充血、水肿 ❖ 化脓性：胆囊内充满脓液，浆膜面纤维渗出 ❖ 坏死性：常见于严重感染、损伤或体质衰弱患者，
❖ 临床分2型： 单纯型：不合并肝硬变、门脉高压，常合并胆管炎 或胆道结石。 复杂型：合并肝内纤维化、肝硬变及门脉高压，却 无肝内胆管扩张或胆道感染，也无胆结石。
❖ 特征性影像表现为：肝内多发囊状低密度腔，与扩 张的胆管相通。囊腔内可有小点状高密度影，增强 扫描小点状影显著强化，称“中心点征”。
❖ 观察有无结石、肝硬变及门脉高压有助于单纯型与 复杂型的区分。
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❖ 适应症：主要适用于不明原因的梗阻性黄疸、 疑有胆道结石或胆道肿瘤、先天性胆道异常、 胆道术后再次黄疸、各种胰腺疾病
❖ 禁忌症：严重心肺功能不全、上消化道梗阻、 急性非胆源性胰腺炎、不合作患者
❖ 术前禁食6～8h、术前15min肌注654-2低张
❖ 术后预防和处理并发症
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❖ 胆总管结石则表现为腔内较高密度影，周围无 或有环形及新月形低密度影围绕，常伴近端胆 管系统扩张
❖ 间接征象：胆管梗阻，梗阻近端胆管系统扩张
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胆总管结石常见征象
❖ 胆总管内高密度影，充填管腔，周围无低密度胆 汁影
❖ 靶征：胆总管内高密度影周围环绕低密度胆汁影 ❖ 半月征：低密度胆汁影以“新月形”围绕高密度
❖ 口服胆囊造影
碘番酸3g检查前晚上一次口服，片/5-10min，12h后摄片显影后服 脂肪餐1h摄片观察收缩功能。梗阻性黄疸时一般不显影。
❖ 静脉胆道造影
适用于口服胆囊造影不显影、胃肠疾病吸收不良、胆囊切除术后综 合症、胆道梗阻患者 方法：60％胆影葡胺20ml静脉缓注，30～120分钟摄片；或60％ 胆影葡胺40ml＋5％葡萄糖80ml静脉滴注，30分钟后摄片
胆道疾病影像学 诊断
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胆系解剖
❖ 胆系是肝脏向十二指肠内排泄胆汁的特殊管 道结构，由肝内及肝外两部分组成。
❖ 肝内部分：胆小管（毛细胆管）、小叶内胆 管、小叶间胆管、左右肝管组成，肝内胆管 与门静脉伴行。
❖ 肝外部分：肝总管、胆囊、胆囊管及胆总管 组成。
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胆系解剖
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时可见钙胆汁平面 ❖ 注意和胆囊内出血、出血性胆囊炎、胆囊内造影剂
鉴别
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钙胆汁
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胆管结石
❖ 原发于胆管系统或由胆囊结石迁移而来，国内原发 多见
❖ 临床表现不典型，间歇期可无症状，急性期表现为 急性胆管炎的症状，少数患者仅有上腹部不适或单 纯性黄疸
❖ Charcoat三联症：胆绞痛、发热寒战、黄疸
❖ 适应症：各种原因所致的胆道梗阻
❖ 禁忌症：明显出血倾向、凝血酶原时间低于 正常70％、大量腹水、碘过敏及麻醉药过敏、 不合作患者
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为有创检查方法，常见并发症包括是胆汁漏、出血、
胆道感染等。
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经内镜逆行胰胆管造影ERCP
Enteroscopic retrograde cholangiopancreatography
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影像学检查方法
❖ 超声 首选
❖ X线：平片、口服法胆囊造影、静脉法胆 道造影 、经皮肝穿刺胆道造影PTC、内镜 逆行胰胆管造影ERCP、术中及术后胆管 造影
❖ CT及CT胆道造影
❖ MRI或MRCP
❖ 核素检查
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超声检查
应用广泛，通常列为胆系疾病的常规检查方法。对胆囊
结石的准确率为98%，但对胆总管结石者较低，
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先天发育畸形
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先天性Байду номын сангаас囊缺如
❖ I型：胆囊和胆囊管始基未发育，此型缺如常 有胆道的其它异常。
❖ II型：胆囊未能从其实性细胞团块空腔化， 胆囊管可腔化，此型常伴有肝外胆道闭锁。
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先天性胆囊缺如罕见，应排除胆囊异位、胆囊 萎缩、胆囊切除、精选胆课件囊ppt 被破坏等后天因素 28
thickness=space=5~10mm ❖ 造影剂100 ml，速率3ml/s ❖ SCTC：外周静脉滴注胆影葡胺后30~60min
薄层扫描，采用MIP或SSD重建
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磁共振检查
❖ 常规扫描：SE或GRE序列T1WI、FSET2WI、抑脂
❖ 增强扫描：SPGR
❖ 磁共振胆道造影（MRCP）：FSE序列 TR/TE
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侵入性的检查方法，常见的并发症为胰腺炎、化脓性胆管炎等
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CT检查
CT对胆系疾病的诊断有重要价值，适用于作为B超检 查后的补充检查方法。
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检查方法
❖ 禁食8 h以上 ❖ 检查前30min口服1000ml清水 ❖ 常规平扫，增强扫描延迟60s左右，
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双 房 胆 囊
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胆囊憩室
罕见，多位于胆囊底、体部，为胆囊壁局部 向外膨出形成的一个囊腔，多数内径在1cm 左右，与胆囊有较宽的通道，憩室内常有胆 汁潴留，易形成沉积物或小结石。 仔细寻找憩室与胆囊腔的开口是诊断的关键。
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胆 囊 憩 室
胆囊内充满脓液，胆囊壁缺血坏死，穿孔率高 ❖ 常由胆石梗阻所致； ❖ 临床表现：女性多见，主要症状为右上腹痛，可有
发热、畏寒及轻度黄疸，Murphy征阳性
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影像表现
❖ 胆囊扩张 ❖ 胆囊周围脂肪浸润或液体聚集 ❖ 多普勒胆囊壁血运丰富 ❖ 胆囊浆膜下水肿，胆囊壁增厚；胆囊内沉渣；
胆囊窝临近的肝组织强化
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胆囊异位
是指胆囊位于正常胆囊窝以外的区域，按异 位胆囊出现的位置不同，有以下类型：肝内 胆囊、左叶胆囊、肝后胆囊、漂浮性胆囊等。 异位的胆囊可能由于排泌不畅等原因，可合 并结石或胆囊癌。
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肝内胆囊
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肝后胆囊
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先天性胆道闭锁
是指在胚胎发育期，如胆系不腔化或腔化不全，则
（弥漫性毛细胆管扩张）
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❖ I型：胆总管囊状或梭形扩张，左右肝管正常，胆 囊管一般汇入囊肿。本型最多见，占80%～90%
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❖ Ⅱ型：憩室型，少见（2％），呈憩室 状从一侧突至胆总管壁外，中、小憩室 多见，有的憩室颈部狭窄。常合并结石、 胰腺炎及梗阻性黄疸。
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❖ 术中胆道造影
❖ 术后T管造影
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口服胆囊造影
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静 脉 胆 道 造 影
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“T”形管造影
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经皮穿刺胆道造影P T C
Percutaneous Transhepatic Cholangiography
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❖ 优点：影像清晰，信息可靠
❖ Bouveret综合征 是由于胆结石(多数为较大的胆囊结石)通过胆-肠瘘 移行到胃的远端或十二指肠的近端，所造成的胃肠 输出梗阻。
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瓷胆囊—胆囊壁钙化
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钙胆汁
❖ 一种罕见的病理变化，胆汁内含有较多碳酸钙盐， 胆汁密度高
❖ 与胆囊管梗阻、胆囊感染和胆汁磁化有关 ❖ CT表现为胆囊内容物密度明显升高，60～80Hu,有
❖ 胆囊壁：舒张时厚1-2mm，＞3-5mm为增厚。
❖ 肝内胆管直径：1-3mm；肝总管直径：3-6mm； ❖ 成人胆总管直径3-7mm，婴儿胆总管直径1-2mm。
❖ 正常成人胆总管直径＞ 7mm扩张，胆囊切除后胆总管直径 ＞ 10mm扩张。
❖ 肝总管及胆总管正常壁厚约1.5mm。
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22岁女性，单纯型Caroli’s disease
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29岁男性，复杂型Caroll’s disease （合并先天性肝纤维化）
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胆石症
（cholelithiasis, gall stone）
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❖ 胆石分3类：胆固醇类结石（低密度）、 胆色素类结石（高密度）和含有钙盐的 混合类结石
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❖ Ⅲ型：膨出型，为胆总管十二指肠内段囊性扩张， 或称为胆总管口的囊性脱垂、Vater壶腹囊肿，此型
罕见，可突入十二指肠腔内
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❖ Ⅳ型：肝内、外胆管多发扩张（Ⅳa）或肝 外胆管多发扩张（ Ⅳb ）。IVa型与Caroli 病之间的关系目前尚未完全明确。
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V型，又称Caroli病
双胆囊
❖ 胆囊重复畸形，有两个胆囊和两个胆囊管
❖ 双胆囊需要与双房胆囊相鉴别，双胆囊极少 见。正确识别胆囊管对鉴别很有帮助。双胆 囊者可在不同部位见两个胆囊（可大小不 一），而双房胆囊仅在胆囊窝处见胆囊内有 纵行条状分隔。
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双 胆 囊
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双房胆囊
又称分叶性胆囊，仅有一个胆囊管，胆 囊内面有纵隔将胆囊分成两个小房。隔 膜由粘膜层组成，隔的宽度不超过2mm 通常与胆囊长轴垂直。
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胆管结石
多为阴性结石，常有胆囊扩张，胆管梗阻
胆道造影显示为胆管内单发或多发的类圆 形影，多面形不整形的透光区
ERCP显示较好，呈低密度影；MRCP亦能 清楚地显示，在高信号的胆管中呈低信号 灶
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CT表现
❖ 肝内胆管结石常见为高密度，管状或不规则状 常合并胆囊结石、胆囊炎或胆总管结石