IVUS指导前向钢丝通过的技术要点(全文)

IVUS指导前向钢丝通过的技术要点（全文）
冠状动脉慢性完全闭塞 (Chronic Total Occlusions，CTO)病变约占全部冠脉造影的1/3。

与非CTO病变PCI手术具有极高成功率不同，CTO 病变介入治疗难度大，成功率低。

80％的CTO介入治疗失败是导引导丝不能通过病变，故迄今为止CTO介入治疗最大的技术难点仍然是如何操作导引导丝通过闭塞病变。

在常规方法如平行钢丝等技术失败后，血管内超声可以帮助术者明确钢丝与血管的相对位置关系，有助于提高PCI成功率。

但由于该方法相对复杂，需要相应的培训以缩短学习曲线，在此就IVUS 指导前向钢丝通过的技术要点做简要介绍。

1、使用IVUS指导前向钢丝通过，首选要熟悉指引导管内腔大小、IVUS 导管外径以及其他介入器械的外径，以及相关匹配关系，一般情况，用6F 指引导管可以完成IVUS实时指导的双钢丝平行钢丝技术；7F 指引导管可以同时容纳IVUS导管和1个微导管，经过微导管可方便的更换钢丝或者调整钢丝头端塑性；8F 指引导管可以同时容纳IVUS导管、微导管（包括Corsair微导管）和球囊导管，方便指引导管内球囊锚定更换微导管，经微导管更换钢丝。

以上几种器械的组合，均可以保证完成IVUS实时指导导引钢丝穿刺近端纤维帽，但是实际工作中，IVUS发现近端CTO纤维帽位置后，可以在DSA下找到对应的导引钢丝穿刺位置，在指导钢丝穿刺进入病变后再通过IVUS确认穿刺CTO纤维帽成功，而不必强调IVUS 实时指导，因为有可能会影响导引钢丝的操作。

2、利用IVUS指导前向导引钢丝通过CTO病变，首先要通过造影图像选择适合进行IVUS指导的病变。

需要闭塞处有成角度数不大的分支血管，分支血管直径要大于1.5mm，长度长于IVUS导管头端至探头距离，血管不能太迂曲，主支或分支近端血管存在严重狭窄时可先行预扩张，
2.0mm球囊预扩张可以保证IVUS导管的顺利通过。

3、IVUS可获得闭塞近端纤维帽的特点，如纤维帽穿刺点大小，纤维帽钙化情况，闭塞近端分支的位置以及导引导丝通过闭塞点的位置。

造影显示无残端闭塞的血管未必都是真正的无残端闭塞，IVUS下可以发现部分闭塞血管近端是存在明确的入口，这样的病变，选择软导丝就可以进入闭塞病变内，避免过早选用硬的导引钢丝进入夹层。

IVUS还可以提示近端闭塞纤维帽的大小以及钙化程度，对前向导引钢丝通过病变的机会有预判价值，如果IVUS显示近端纤维帽钙化严重，闭塞处纤维帽小的话，可以尽早寻求逆向开通CTO病变的可能。

当导引钢丝进入近端纤维帽后，钢丝无法到达远端真腔时，可以通过IVUS确认导引钢丝进入近端纤维帽的位置，如果导引钢丝非常靠近分叉嵴部，应调整穿刺点更靠近纤维帽中心，DSA下在更靠闭塞近端的位置再次穿刺。

4、当导引钢丝前向进入内膜下假腔，平行钢丝尝试进入真腔失败，逆向技术也无法通过病变时，可采用IVUS辅助导丝重新进入真腔。

首先，需先用1.5-2.0 mm小球囊扩张，将IVUS导管送入闭塞段内，首先确定导引钢丝位于内膜下还是斑块内；然后寻找导引钢丝进入内膜下的位置，在此位置以近重新调整导引钢丝方向；寻找合适的投照角度，将IVUS图像和DSA图像整合，在DSA下可以准确判断导引钢丝是顺时针或者逆时
针旋转，IVUS图像下确定导引与血管真腔位置，调整导引钢丝穿刺。

此方法可导致内膜下血肿延长，增加分支损失可能。

IVUS指导导引钢丝在血管真腔或者斑块内重新寻找远端血管真腔，其实际为IVUS指导的导引钢丝rewire技术，与Stinger的reentry技术从内膜下返回真腔不同。

熟悉闭塞段近端及闭塞段内各分支血管与主支血管在IVUS图像下的相对位置，有利于帮助术者调整导引钢丝方向，经过训练可以将IVUS图像和DSA图像进行完美的整合，提高前向钢丝的通过CTO病变的几率。