马居里教授治疗泌尿系血尿的经验举例

马居里教授治疗泌尿系血尿的经验举例
张睿;李宁
【摘要】陕西省名中医马居里教授运用中医药治疗泌尿系血尿的临床经验丰富，疗效卓越，针对IgA肾病、紫癜性肾炎、尿路感染、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全患者的血尿治疗，从本虚标实论证，以扶正祛邪的方法组方加减用药，取得良好的效果。

【期刊名称】《光明中医》
【年(卷),期】2015(000)012
【总页数】2页(P2531-2532)
【关键词】马居里;名中医经验;泌尿系血尿
【作者】张睿;李宁
【作者单位】陕西中医学院咸阳 712000;陕西中医学院第一附属医院咸阳712000
【正文语种】中文
血尿是指尿中红细胞增多，尿沉渣显微镜显示红细胞>3个/高倍视野,尿血增多时则会出现肉眼可见血尿。

血尿根据其来源可分为肾小球源性血尿、非肾小球源性血尿和来源于药物或其他泌尿系疾病。

尿蛋白、高血压是引起肾脏病理损伤较重的独立危险因素，血尿程度对肾脏功能、肾脏病理结构的影响还没有大量的报道，在治疗上也有较多的争议。

一些研究认为，血尿的存在是病情轻微的表现,无需特殊治疗[1～2]，然而另一些研究发现，伴随血尿的患者在长期的发病过程中6.9%的患
者也会缓慢进展至肾功能损伤[3]。

血尿通过治疗后，一些患者可以达到治愈，但
肾小球源性血尿在治疗上尚无特效的措施，多数患者会终生存在血尿，表现为间断性或持续性血尿。

中医在血尿的治疗上有着悠久的历史，《黄帝内经·素问》中就
有记载“溲血”“溺血”的辨证论治，现在中医统一将其命名为“尿血”。

马居里教授认为尿血的基本病机有阳虚湿热、阴虚化热、热邪侵入或瘀血内阻之象，病位在肾、膀胱，肾为先天之本，有固收涩、利分泌之功，膀胱为州都之官，有贮藏和排泄尿液的作用，本病多因禀赋不足，肾气亏虚，虚热内生，继因过食辛辣厚味、或情志不畅、形体劳倦、外邪入侵，更伤肾脏、膀胱，而致阴虚内热、炽热伤络或肾虚不固、瘀血阻络，血不偱经而溢出脉外，属本虚标实之证。

本病发病多平缓，缓则治其本，宜在固肾培元的同时祛除邪实。

本病在发病中肺、脾、肝三脏也会产生密切的联系，其本质为正气不足，邪气难消，正虚邪蛮而迫血妄行，从水道排出而形成血尿。

马居里教授以上述病因病机治疗泌尿系血尿疗效较好，现举例如下。

3.1 IgA肾病 IgA肾病可见于任何年龄的患者，在我国的发病率占原发性肾小球肾炎的40%，患者发病时多伴有呼吸道黏膜炎症，最常见的为扁桃体炎，部分患者
可表现为肉眼可见血尿。

马居里教授在诊治IgA肾病时认为该病多见于肺肾气虚证，主证为：精神差，神疲乏力，恶风寒，皮肤干燥，咽燥或咽喉乳娥红肿，舌尖红苔薄白，脉弦；多为素体虚弱，肺肾气虚，通调失常，精微与浊毒分布阻滞，久壅化热，虚热内生，而肺卫不足易感外邪，当外感邪实时，至热邪勾结，使热邪入络，伤及肾与膀胱之络，迫血妄行，而形成血尿。

方选麦味地黄汤加减，方药主要成分为：麦冬、五味子、山药、生地黄、黄芪、山萸肉、茯苓，方中黄芪可补肺益气实卫气而抵御外邪，并有补脾益肾减少精微物质排泄的作用，配麦冬、五味子、山药增强补气作用，诸药同用发挥肺脏解表布散、肾脏固摄升清的功能，使精微濡润五脏六腑而减少红细胞的排出。

加墨旱莲、女贞子、白茅根凉血止血；血尿明显
者加当归、生地黄养血和血、引血归经；血尿长期不褪者加桃仁、大黄；外感风热者加薄荷、菊花、蔓荆子；外感风寒者加柴胡、黄芩、葛根；热毒内侵者加白花蛇舌草、石韦；咽燥者加知母、天冬；尿中蛋白者加金樱子、芡实等。

3.2 紫癜性肾炎紫癜性肾炎的病理类型无法与IgA肾病相区别，只是多见于青少年，在临床表现上有皮肤紫斑出现，触之不碍手，压之不褪色，有肾病综合征者预后一般。

该病主证为：皮肤紫斑，关节疼痛，腹泻，神疲乏力，心烦易怒，面红，舌红绛少苔，脉细数；多为禀赋虚弱，真阴不足，感受邪实后，阴津亏损，虚热内生，肾水不能生肝木，机体失于滋养，肝气郁结，使情志不畅，久郁化火，疏泄太过，固摄失职，而形成血尿。

而马居里教授认为肝肾阴虚为本病最基本的发病基础，方选当归芍药散合知柏地黄丸加减，方药基础成分为：当归、芍药、知母、黄柏、生地黄、山药、山萸肉、泽泻、茯苓。

当归、芍药、生地黄可养血柔肝，解郁理气，平衡疏泄与藏血功能，同时用山萸肉、山药固肾填髓，减少精微物质的外泄，达到止血作用。

加墨旱莲、女贞子、白茅根凉血止血，可稍加小蓟、茜草炭化瘀止血；水肿小便癃闭者加苍术、车前子、连翘；关节痛者加鸡血藤、石韦、延胡索；胁痛者加柴胡、香附、枳壳；纳差者加虎杖、草果等。

3.3 尿路感染尿路感染多见于已婚妇女，为致病菌侵袭泌尿系所引起膀胱刺激症，上尿路感染会引发全身中毒症状，尿检出现白细胞尿，亚硝酸盐阳性，炎症剧烈时引起膀胱、肾间质黏膜充血，黏膜血管破裂或肾乳头坏死至出现血尿。

血尿多为急性膀胱炎引起，主证为：血尿，尿频、尿急、尿痛，排尿困难，精神一般，腰酸困痛，不热或有寒战发热，舌红，舌体胖大有齿痕，脉弦细。

本证急性期为下焦湿热，小便湿热涩痛，热邪袭络则小便色赤。

马居里教授认为本病多因下焦湿热而引起，方选六味地黄汤合八正散加减，方中基本组成：生地黄、山药、泽泻、茯苓、车前草、瞿麦、萹蓄、栀子、大黄。

尿路感染常见致病菌为大肠杆菌，为主要致病因素，研究表明大黄、车前草能抑制大肠杆菌的生长，八正散可减少大肠杆菌的附着，通
过利尿作用冲刷附着的细菌而达到治疗目的。

加墨旱莲、女贞子、地榆炭凉血止血；血尿明显者加小蓟、白茅根；小便短少者加连翘、紫花地丁、白花蛇舌草；腰痛者用黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁益精填髓，除湿止痹；便秘者用枳实、白术。

3.4 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎患者可无特殊症状，多于体检时发现尿常规
异常而就诊，凡尿化验异常、水肿及高血压1年以上，无论有无肾功能损害，均
应考虑此病。

主证为：腰酸困痛，神疲乏力，纳呆，颜面及双下肢水肿，舌白苔厚腻，舌体有裂纹，脉细。

本证多为素体虚弱，禀赋不足，肾虚则精微不固而排出体外，脾虚则水精不布化成湿热，热随气分进入血络更伤脾肾，精微外泄而出现血尿。

马居里教授认为本病辨证多见脾肾气虚证，方选归脾汤合参芪地黄丸加减，基本方药组成如下：太子参、黄芪、白术、当归、木香、生地黄、山药、泽泻、山萸肉、茯苓。

将黄芪、白术联用，达到健脾行气，泄气分之火而不伤脉中之血，从而调和气血，行气止血。

加墨旱莲、女贞子、白茅根凉血止血；舌尖有瘀斑者加丹参、赤芍、桃仁；水肿者用猪苓、牛膝、车前子；蛋白尿者用金樱子、芡实；纳呆者用鸡内金、焦山楂、枳壳；嗳酸者用吴茱萸、黄连等。

3.5 慢性肾功能不全慢性肾功能不全是各种慢性肾脏病进行性发展，导致肾功能
不可逆性丧失，出现代谢产物、尿毒症毒素潴留，引起贫血、电解质及酸碱平衡失调、内分泌紊乱的临床综合征。

主证为：神疲乏力，腰酸困痛，面色白或萎黄，夜尿频数，颜面或双下肢水肿，舌淡苔厚腻，脉沉。

中医认为本病本虚标实之证，病位涉及五脏六腑，尤以脾肾为中心，为久病耗伤正气，浊毒不能排泄，而致脾肾亏虚，形成中气不足或肾元不固。

马居里教授认为本病的治疗应兼顾扶正与祛邪两方面，将健脾补肾做为扶正的主要切入点，同时要注意方药中化浊、排毒、化瘀，组方扶正泄浊保肾汤治疗此病取得良好疗效。

方药基本用药如下：太子参、黄芪、山药、苍术、山萸肉、枳实、竹茹、车前子、大黄。

方中将苍术、山药作为君药，达到健脾补肾，醒脾助运、涩精止遗的作用，加墨旱莲、女贞子、白茅根凉血止血；
可加生龙骨、生牡蛎固摄止血；阳虚明显者加肉桂、淫羊藿、制附子；阴虚明显者加黄精、二至丸；阳虚水肿予五苓散；阴虚水肿予猪苓汤等。

马居里教授认为通过联合中医治疗肾病，有减轻临床症状、促进病情恢复、延缓肾功进展的功效。

在辨证施治过程中，需结合观察舌象确定中医辨证，以主证主诉为切入点，根据临床症状随症加减用药，一种疾病可出现不同证型，以一种证型为基础灵活配伍药物，加减用药时要与基础证型相匹配。

血尿在病程中多体内郁热，以凉血止血为基本方法，如皮肤有紫斑者，用当归芍药散治疗效果较好；脉细涩、便血、病程较长者考虑有瘀血阻络之象，宜用活血化瘀法治疗。

方中多用生熟地黄、山萸肉、山药以益精固肾，收敛固涩，防止肾虚至精微物质外漏；配伍黄芪、茯苓、泽泻、车前子使补中有行，补而不滞；易患外感者加减玉屏风散固表调和营卫；使用激素者，易出现湿热或阴虚内热，加减知母、黄柏以养阴清热泻火除烦。

缓则治其本，治疗中以护肾、膀胱为主，也应注意肝、肺、脾等脏器变化，加以从他脏调摄治疗泌尿系血尿，以扶正祛邪的方法治疗血尿。

总之，配伍方药平和科学，适合患者长期服用。

【相关文献】
[1] Jovan Dimitrijevic,Zoran Kovacevie,Dragan Jovanovic,et al.Asymptomatic urinary abnormalities:Histopathological analysis[J].Pathol Res Prac,2009,205(5):295 -302.
[2] James V,Donadio,Joseph P,et al.IgA nephropathy [J].New Eng J Med,2002,347(10):738-748.
[3] 陈葳.不同类型血尿的IgA肾病临床病例特点及预后[A].中华医学会肾脏病学分会2013年学术
年会论文汇编[C],2013.。