急性心梗病人入院评估表
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□自动体位 □被动体位 □被迫体位
皮肤与粘膜
□完整 □破溃 □紫绀 □出汗 □水肿
□皮温异常____
既往病史
□体健 □高血压 □冠心病 □糖尿病 □高血脂
□心律失常 □其他_________
疼痛评估
视觉模拟评分法
□轻（1-3分） □ 中（4-6分） □重（7-10分）
部位
□胸骨后 □心前区 □左肩 □左臂内侧 □无名指 □小指 □颈 □咽 □下颌部
发生时间
□白天 □晚上
持续时间
□2h内 □ 2-4h □4-6h □>6h
性质伴随症状□循环源自统症状 □消化系统症状□呼吸系统症状 □神经精神症状
心理状态评估
HAMA焦虑评分
□>29分，可能为严重焦虑 □>21分，明显焦虑
□>14分，有焦虑 □>7分，可能有焦虑
□<7分，无焦虑症状
心功能评估
心功能分级
□Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □Ⅳ级
心肌梗死评估
分型
□ST段抬高型 □非ST段抬高型
实验室检查
血液检查
TNI
CK-MB
Myo
BNP
血Rt
肝肾功能
电解质（钾）
纤溶功能
心电图
急性心梗病人入院评估表
基本信息
姓名：
性别：
年龄：
职业：
一般情况
发育与体型： □正力型 □无力型 □ 超力型
饮食与营养（BMI指数）
□偏瘦：<18.5 □正常.：18.5-23.9
□超重：≥24 □偏胖：24～27.9
□肥胖：≥28
面容
□急性面容 □慢性面容 □贫血面容
□其他面容_________
体位
皮肤与粘膜
□完整 □破溃 □紫绀 □出汗 □水肿
□皮温异常____
既往病史
□体健 □高血压 □冠心病 □糖尿病 □高血脂
□心律失常 □其他_________
疼痛评估
视觉模拟评分法
□轻（1-3分） □ 中（4-6分） □重（7-10分）
部位
□胸骨后 □心前区 □左肩 □左臂内侧 □无名指 □小指 □颈 □咽 □下颌部
发生时间
□白天 □晚上
持续时间
□2h内 □ 2-4h □4-6h □>6h
性质伴随症状□循环源自统症状 □消化系统症状□呼吸系统症状 □神经精神症状
心理状态评估
HAMA焦虑评分
□>29分，可能为严重焦虑 □>21分，明显焦虑
□>14分，有焦虑 □>7分，可能有焦虑
□<7分，无焦虑症状
心功能评估
心功能分级
□Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □Ⅳ级
心肌梗死评估
分型
□ST段抬高型 □非ST段抬高型
实验室检查
血液检查
TNI
CK-MB
Myo
BNP
血Rt
肝肾功能
电解质（钾）
纤溶功能
心电图
急性心梗病人入院评估表
基本信息
姓名：
性别：
年龄：
职业：
一般情况
发育与体型： □正力型 □无力型 □ 超力型
饮食与营养（BMI指数）
□偏瘦：<18.5 □正常.：18.5-23.9
□超重：≥24 □偏胖：24～27.9
□肥胖：≥28
面容
□急性面容 □慢性面容 □贫血面容
□其他面容_________
体位