急诊科二甲复评资料

二甲复评各科室任务分解
科室：急诊科
一、核心条款部份
1.各科室对医院制定的应急预案有学习记录。

1.4.3.2（P10）
2.用案例证明在以下二方面能有提升：（1）常见病、多发病、危急和部
分疑难重症的诊治任务，（2）院内急救效劳。

并有年度工作总结表现（用病历表现）。

数据指标显示在严峻外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它要挟生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅 STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处置结果取得显著进步。

1.6.4.1(P15） 3.严格执行“查对制度”，各科室对本科执行查对制度有监管，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改良方法。

3.1.2.1（P35）
4.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录；医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。

3.6.2.1（P43）
5.医务人员及相关人员遵循手卫生标准，有相应的设备名称；科室有抗菌药物利用情形，有分析、评判及整改方法。

4.8.4.1（P81）
6.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要；各科室急救类、生命类支持类装备要至始至终维持在待用状态。

6.9.6.2(P217）
7.临床科室成立抗菌药物临床应用治理小组：将此项治理作为本科质量治理的重要内容，并纳入医师能力评判，设定本科抗菌药物应用操纵执行指标，落实到人，按期分析。

4.14.4.1（P103）
二、一般条款部份
一、科室必备：
（1）科主任、护士长手册；（2）会议记录本（科室、每人必备）；（3）业务学习记录本（科室、每人必备）；(4)医德医风学习纪律本；（5）健康教育记录本；（6）医、护交交班记录本；（7）临床途径患者记录本；（8）会诊记录本；（9）传染病报告记录本；（10）危急值报告、处置记录本；（11）疑难危重病例讨论记录本；（12）危重病人抢救记录记录本；（13）病员转科交接记录本；（14）输血记录本；（15）术前讨论记录本（外科）；（16）手术病员记录（包括：术前手术标记）记录本（外科）；（17）死亡讨论记录本；（18）死亡病例报告记录本；（19）出院病案记录记录本；（20）出院病员随访记录记录本；（21）住院病人出入院记录本;(22)药
品不良事件报告记录本.
2、有会诊记录记录本，会诊时限符合规定，会诊记录完整。

2.3.4.3（P23）
3.转诊或转科时，履行知情同意，签定知情同意书2.
4.4.1（P27）各科室对患者转科交接时的执行有记录。

3.1.3.1（P35）（医院统一设计）。

4.科室有保护患者权益、医院沟通方面培训记录，每季一次。

知情告知包括：大体医疗保障外支付诊疗项目、药品、病情、医疗方法、医疗风险、替代医疗方案、实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、利用血液制品、珍贵药品、耗材、参与实验性临床医疗等情形有记录和患者及家眷签字。

2.5.2.1（P28） 2.5.3.1（P28）2.6.2.1（P29）2.6.3.1（P29）2.6.5.1（P30）
5.各科室对本科紧急情形下下达口头医嘱的相关制度的执行力有监管与评判。

3.2.2.1（P37）
6.科室严格执行药品寄存区域、标识和贮存方式的相关规定。

特殊药品“警示标识”。

3.5.1.1（P41）3.5.1.2(P41)
7.严格执行查对制度，成立药品不良事件报告记录本； 3.5.2.1（P41）
8.护理记录：对住院患者摔倒、坠床、压疮风险评估及依照病情、用药转变再评估，在病历中记录，高危患者评估率≥95%。

3.7.1.1（P44）3.8.2.1（P45）
9.针对患者病情，向患者及其近亲属、授权委托人提供相应的健康教育，按期（每季）召开患者及家眷健康教育座谈会记录。

3.10.1.1（P47）
10.科室内对各类治理制度的培训学习、“三基”培训、业务学习情形，有记录，每季有考试。

4.2.2.2（P51）
11、住院诊疗活动实行分级治理；科室设立诊疗小组；对存在问题及时反馈、有分析；每季有医疗质量与平安持续改良方法。

4.5.3.1（P62）
12.科室开展新技术有报医教科、医学伦理委员会审批记录。

4.3.4.1（P62）
13.三级医师查房制度：高级职称医师签字，并在病历中表现；上级医师对诊疗方案核准率≥95%。

4.5.3.2（P63）
14.出院小结：经治医师、责任护士依照病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等效劳，包括在生活或工作中的注意事项等；对随访工作落实情形有记录，保证患者诊疗持续性。

4.5.5.1（P63）4.5.5.2（P64）
15.科室内有缩短平均住院日的具体方法。

住院时刻超过 30 天的患者，有大查房，有评判分析记录；持续改良方法。

4.5.6.5（P65）
16. 住院患者病程记录中有效药依据及分析。

4.14.3.5（P102）
17.科室有针对不良事件案例成因分析及讨论记录，年度书面总结，有评判与持续改良。

5.4.3.1（P178）
18.急诊至少设内、外科专业，急门诊有条件的设妇、儿急门诊。

急诊科
有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短。

2.3.1.1（P20）
19.急诊病房由专职医师与护士负责，单独排班、值班。

2.3.1.2（P20）
20.急诊医护人员全数通过急诊专业培训，考核达到“急诊医师、护士技术和技术要求”，有考核记录。

有年度的培训打算并组织落实。

对轮转的医师有上岗前质量与平安工作培训与教育的记录。

急诊科上岗医护人员皆具有“急诊医师、护士技术和技术”要求。

急诊科医护人员的技术评判与再培训距离时刻原那么上不超过2年，有记录。

2.3.1.3（P20）
21.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。

内科、外科、妇产
科、儿科专业能提供“24小时×7天”连贯不中断的急诊效劳。

2.3.1.4（P21）
22.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合标准的急诊病历，记录
急诊救治的全进程。

转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接。

有完整的记录资料，能够对患者的来源、去向和急救全进程进行追溯，开展质量评判。

急诊科能够事前获取转诊患者信息，提高抢救效率。

2.3.2.1（P21）
23.急危重症患者与一样急诊患者实施分区救治。

急危重症患者取得及时抢
救，非急危重症患者取得妥帖处置，有去向记录。

2.3.3.1（P22）
24.对急诊病人数量大的、危急重抢救病人所占比例大的医院及县医院，可依照急诊资源的情形，将急诊效劳区域从功能结构上分为“三区”：红区，黄区，绿区。

医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费的制度与程序，并在评审申请前一年已执行。

并在评审申请前一年已执行。

2.3.4.1（P23）
25.仪器设备及药品配置符合大体标准，急救设备有专人保养保护，急救药品有专人治理，有记录。

急救设备完好率100%。

2.3.5.1（P24）
26.有各类抢救设备操作常规随设备寄存。

组织实施急诊医护人员技术培训与考核，技术评判与再培训，有记录，有考核。

关于培训不合格人员实行离岗培训。

（合格率大于95%）2.3.5.2（P24）
27.成立科室医疗质量与平安治理工作小组，有工作记录。

科室能开展按期
评判活动，有持续改良成效的记录。

有各项统计数据资料（详见2.3.6.1B级条款）。

急诊创伤患者实施“严峻程度评估”，结果有分析。

2.3.6.1（P25）
28.患者转科交接时执行身份识别制度和流程。

各科室对本科制度的执行力有监管。

3.1.3.1（P35）
29.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。

下达口头医嘱应及时补记。

各科室对本科紧急情形下下达口头医嘱的相关制度的执行力有监管与评判。

3.2.2.1（P37） 30.邀请患者主动参与医疗平安治理，尤其是患者在同意介入或手术等有创诊疗前、或利用药物医治前、或输液输血前。

鼓舞患者向药学人员提出平安用药咨询。

3.10.2.1（P47）
31
.制定对患者病情评估治理制度、操作标准与程序。

依据患者病情评估的结果，为患者制訂诊疗方案提供依据和支持；职能部门对上述工作履行监管职责,有改良方法。

4.5.1.1（P61）
32.依照患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、医治、护理计
划等。

上述诊疗活动由高级职称医师负责评判与核准签字，并在病历中表现；有保证诊疗打算适宜性的多种方法，并落实；有院科两级的质量监督治理，对存在问题及时反馈；监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率≥95%。

4.5.3.2（P63）
33.有对出院指导与随访工作治理相关制度和要求；对随访工作落实情形有记录，保证患者诊疗持续性。

职能部门对出院指导及随访工作落实情形有总结、评判及追踪，有改良方法。

4.5.5.1（P63）
34.护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必需通过查对，确保准确无误。

职能部门有监督、检查，科室有给药过失分析、整改和持续改良。

4.14.3.4（P102）
35.各科室有抗菌药物的利用情形并按期发布、并有增进抗菌药物合理利用考核机制；职能部门对改良情形进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺点改良方法的落实情形进行督导。

4.19.6.1（P142）
36.对急诊患者至少保留包括患者姓名、就医日期、科别等大体信息。

为急诊留观患者成立病历。

急诊病房的病历依照住院病历规定执行。

成立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。

4.23.2.2（P161）
37.严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。

医务人员熟悉相关核心制度与标准要求。

6.7.1.3（P206)。