临床诊断思维方法

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一位５６岁男性患者，由家眷陪同前 来就诊。病人主诉是：发病前３小时，回 家上楼梯后稍感劳累，紧接着出现显著胸 痛、胸闷、气短、心慌。无恶心、呕吐， 无头晕、头痛。当初马上卧床休息，病情 不但未见好转，反而逐步加重，以致不能 平卧，身出冷汗，手脚发凉。随即由家眷 陪同急来院求治。 来院时病人自诉胸痛 （以前胸部为著）、心慌、气短，难以忍 受。
应了临床工作特点。
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即使疾病是一个有特点自然历 程，但临床上不可能等候这一历程 充分表现，因为，等到这一历程完 全表现时，患者或许已濒临死亡， 正是因为临床诊疗时间上紧迫性， 因而决定了临床诊疗经常需要在不 充分资料上作出。
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所以，怎样用不充分临床资 料，作出正确诊疗，也是临床医 生应学习能力之一。
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㈠、及时性标准
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即要求医生对疾病要能够及 时诊疗和早期诊疗。早期诊疗是 早期治疗、及时治疗基础。
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㈡、准确性标准
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临床诊疗准确性是临床治疗 有效性
㈢、层次性标准
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对于急诊病人来说，因为时 间刻不容缓，不允许医生慢条斯 理地问询病史，从容不迫地查体， 按部就班地进行全方面试验室检 验。
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而是要求医生简短地问询病 史，大致查体，有针对性地做一、 二项即刻能得到结果试验室检验， 得出八九不离十诊疗，甚至是只 依据病人生命体征就进行合理抢 救办法。
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不妥之处：恐怕关键一点还是思维程 序上先入为主，而且由此造成病史采 集和体格检验粗疏，险些造成误诊。 幸而在关键时刻勇于否定自己，及时 调整思绪，修正诊疗。在临床诊治工 作中，“以否定立必定”，确实是一 个主要诊疗思维程序。
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㈣否定之否定法
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四、临床诊疗基本标准
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上面已经阐述：正确诊疗过程一 定要经过3个阶段：调查研究，搜 集临床资料；提出初步诊疗；临 床验证，确定最终诊疗。搜集、 整理、验证这三个阶段相辅相成， 组成了完整诊疗思维过程。
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要使诊疗思维过程纳人优 化循环，应该遵照以下标准。
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一、临床诊疗思维普通过程
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这个过程可分为三个阶段，即： ⒈临床资料搜集过程； ⒉经过分析资料作出诊疗过程； ⒊经过观察病情发展及治疗对
诊疗检验或修正过程。
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这三个过程相互联络，相 互依赖，循环往复，贯通于整 个临床工作之中。
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体格检验：Ｔ37.8℃，Ｒ24次／分， Ｐ110次／分，ＢＰ140／95ｍｍＨｇ， 意识清楚、语言流利、表情痛苦、面 色苍白、四肢发凉、身出冷汗，呈轻 度喘息状态。头、颈部检验无异常， 胸部外形略呈筒状，叩诊呈鼓音。心 脏听诊节律正常，无病理性杂音。腹 部平坦，无压痛。肝、脾均未触及。
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临床认识对象复杂性还表现 在其认识对象是有思维、有行为 人，他含有思维能动性，在许多 情况下，他会有意无意地参加临 床思维活动。
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这就使病史及临床症状这一 客观内容加入了病人主观原因。 假如病人主观原因是正确，则有 利于临床诊疗，反之，则会干扰 临床医生诊疗思维。
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我国著名血液病老教授 邓家栋教授指出:能不能成为 好临床医生、成为出众 教授,关键在于有没有科学 临床思维方式。
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希波克拉底（Hippocratic） 是古希腊著名医学家，被后人 尊称为西方“医学之父”，他 曾说“医学家就是哲学家”。
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第三，临床诊疗是医生对疾 病一个认识，属于主观范围。它 正确是否还需经过临床实践不停 检验。因为疾病复杂性和人认识 能力限制，一个正确诊疗往往需 要经过从感性认识到理性认识， 再从理性认识到医疗实践屡次重
复才能产生。
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临床诊疗是一个重复、动态 过程，这就要求我们反对静止形 而上学观点，依据病情改变不停 地验证或修改自己原有诊疗，在 继续发展疾病面前屡次证实、补 充、修改，如此循环往复，直到 得出正确诊疗。
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实现正确诊疗，除了必备 医学知识、临床经验外，还应 该具备正确临床诊疗思维法。
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著名医学家张孝骞曾经意味 深长地说：“临床医师在诊治每 一名患者时应该慎重严厉，时刻 警觉着自己判断或办法是否尽职、 是否有疏漏或缺失，其心情就像
古人所说如临深渊、如履薄冰”。
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在判别不一样疾病时，必须 抓住疾病发展过程中主要矛盾、 关键层次。另外，人体整体统一 是多层次统一，各个层次功效相 互作用、相互影响综合成整体功 效。疾病过程也是如此。
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㈣、整体标准
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所谓整体标准，就是在临床 诊疗过程中，坚持从普遍联络观 点出发，把人体看成是一个有机 整体，这不但是诊疗观要求，也 是医学科学本身发展规律要求。
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ECG：除有轻度左心室肥厚外， 无任何其它异常改变。
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再一次追问病人既往史。家眷介
绍说，病人患老年性慢性气管炎已经 多年，平素活动后就有些气喘，１周 前，到医院作胸部透视，结果表明有 “肺大泡”。但没有进行对应治疗。
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重新细致检验了病人肺部：胸部 叩诊鼓音，右侧要比左侧显著多， 同时右侧听诊呼吸音基本消失 （这时我暗地里责备自己前次检 验粗疏）。
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特点一：对象复杂性
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临床医学认识对象是一个个 详细人。人体本身就是世界上最 复杂有机整体，而人类疾病一样 也是极其复杂。加上个体间差异， 使得病情改变，临床表现千变万 化，这种认识对象复杂性，必定 要作用于认识主体。
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所以，临床医生对疾病认识， 也是极其复杂而又波折过程。
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首先，临床资料搜集过程，包 含病史采集、体格检验及试验室 检验三方面内容。
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要求在资料采集过程中，必 须要有实事求是，一切从病人自 觉症状和客观体征出发，不随意 主观臆断，尽可能地确保资料全 方面性、系统性和准确性。
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第二，有了第一手临床资料 不等于得出了临床诊疗，还必需 对临床资料进行个别分析，对每 一个症状、体征及试验室资料用 相关医学知识进行恰如其分评定， 并分清主次，抓住重点，找出关
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㈡逆向思维法
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是依据病人病史及体征一些 特点，可能为某范围内一些疾病， 然后依据深入检验或辅助检验， 否定其中大部分，筛选某种或几 个疾病。此种思维方法是对较疑 难病例惯用方法。
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㈢必定之否定法
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有时为了确定诊疗，需要用 “必定之否定”思维方式，排除 一些疑诊。即对一些疑似诊疗， 假以其必定，以此来解释全部病 史和体征，发觉其矛盾，从而否 定该诊疗，即临床上经常所说， 不能以其解释全部临床表现，故 诊疗不成立。
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要到达以上要求，除了要求 要有广博专业知识和丰富临床经 验外，还要求有快速把握疾病整 体特征能力和抓住疾病关键体征 能力。
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特点三：资料不完备性
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临床资料调查内容极其广泛， 项目繁多，在调查时又往往会碰 到各样限制和困难。有些人甚至 把临床思维说成是“用不充分资 料作出充分决定过程”这种说法 即使未必恰当，但一定程度上反
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总之，以上种种思维方法在 使用过程中往往是综合、交替使 用。在复杂疾病诊疗中，多数首 先依据病史体征关键点划定疑诊 范围，以逆向思维方法逐一排除 其它，提出几个疑诊以必定之否 定方法，排除近似疾病，最终以 否定之否定方法深入确定诊疗。
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对于疾病诊治过程 三个基本定律
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三、惯用诊疗思维方法
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临床上诊疗思维方法很多， 惯用思维方法有以下五种。
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㈠顺向思维法
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是对普通比较经典常见疾病 诊疗方法，是以病人经典病史、 体征及试验室检验为依据，直接 作出诊疗。如有些人饮食失常， 出现腹痛、腹泻、呕吐等症状时， 能够直接诊疗为急性胃肠炎（直 接诊疗法）。
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所以，临床医生在临床思维 和诊疗过程中，既要充分发挥病 人主观能动性，又要排除病人临 床思维和诊疗干扰，使自己思维 尽可能符合病人客观表现，主观 和客观一致才能得出正确诊疗。
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特点二：时间紧迫性。
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临床思维一个主要特点，就 是时间观念很强，时间就是生命 并非口号，而是实际情况真实写 照。在多数情况下，时间是非常 紧迫，尤其在是重危急诊，必需 在很短时间内作出诊疗，及时治 疗，不然，将危及病人生命。
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诊疗是医生经过对人体健康 状态诊查和对疾病所提出概括性 判断。人们对诊疗所持态度及其 看法，我们称之为诊疗观。诊疗 疾病过程，就是认识世界过程， 同时也是认识疾病过程。
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正确认识世界是有效地改造 世界前提，一样正确认识疾病也 是有效地治疗疾病前提。所以， 我们医生对于诊疗都十分重视。 一样对于我们医生来说，学会正 确诊疗思维十分主要。
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世界上没有孤立存在事物， 任何事物都同周围其它事物相互 联络着，都是统一联络网上一个 部分或步骤。人体生命活动最突 出表现，就是它联络性和整体统 一性。
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人体是一个由许多细胞、组 织、器官组成整体，它们组织结 构、代谢过程和生理功效即使各 有不一样，但并不彼此孤立，而 是处于相互联络、相互作用、相 互制约之中，这种联络是客观存 在。
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在诊疗初步成立以后，为了 深入证实其准确性，可用此方法。 假定该诊疗不成立，其病史体征 另以其它疾病解释，均不成立， 证实原来诊疗成立。
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㈤差异法
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差异法是在临床思维中，随
时注意不一样类、种、型疾病差 异，不一样病人特点，抓住其特 殊性。它是其它各种思维方法基 础，贯通于整个思维过程。
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1.诊疗：先考虑常见病后考虑少见病；
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2.判别诊疗: 用考虑诊疗来演绎临床 所见到症状全过程，假如出现不能 解释现象，就应该考虑是否为其它 诊疗；
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3.修正诊疗：在治疗过程中疾病未见 好转时应考虑原先诊疗是否准确， 应随时对原来诊疗及时修正。
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临床诊疗思维普经过程，是 一个从感性到理性、从理论到实 践循环过程。经过每一次循环， 使我们对疾病认识更深入，直至 最终认识疾病。这是哲学认识论 利用于临床上经典实例。
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二、临床诊疗思维特点
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临床诊疗思维，是医生利用 已经有医学理论和经验对于疾病 认识过程。临床思维与其它学科 中常有思维方法现有共性，又有 自己特点，研究这些特点，对于 提升临床诊疗水平是很有帮助。
键步骤，提出诊疗线索。
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这个过程是临床诊疗思维最 主要过程。用哲学观点来看即实 现实践到理论第一次飞跃过程。
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因为在这个过程中，主观原 因占主要地位，所以，要求充分 发挥人主观能动性，用医学理论， 将众多临床资料，经过严密逻辑 推理及各种思维方法，去伪存真， 找出其内部联络，从而得出诊疗。 这也是衡量一名医生水平主要标 准之一。