退药登记表
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退药登记表
科室： 患者姓名： 临床诊断 药品名称 规格 数量 批号 性别： 年龄： 病历号： 处方编号：
退药品院或需要更改治疗方案 □超药品说明书适应症用药，且未获得患者知情 退药原因 □严重或不可耐受的药物不良反应 □处方不当（诊断与用药不符、禁忌症、重复用药、超剂量） □药品质量问题 □其他： 处方日期： 办理日期： 处方医师： 药师： 科主任： 复核药师：
科室： 患者姓名： 临床诊断 药品名称 规格 数量 批号 性别： 年龄： 病历号： 处方编号：
退药品院或需要更改治疗方案 □超药品说明书适应症用药，且未获得患者知情 退药原因 □严重或不可耐受的药物不良反应 □处方不当（诊断与用药不符、禁忌症、重复用药、超剂量） □药品质量问题 □其他： 处方日期： 办理日期： 处方医师： 药师： 科主任： 复核药师：