血液透析室考核标准[详]

血液透析室考核标准
内容
项目
标准内容标准分扣分标准得分扣分原因
一、建筑布局（10分）1、布局合理、分区明
确、标识清楚
2、分辅助区域和工作
区域。

工作区域包括透
析治疗区、治疗室、水
处理间、候诊区、接诊
区、储存室、污物处理
区；辅助区域包括工作
人员更衣室、办公室等
3、工作人员和病人通
道分行
4、有传染病人专用透
析区和偷袭单位.标识
明确
10
1、布局不
合理、分区
不明确、标
识不清楚工
作区不符合
要求每项扣
3分
2、工作人
员、病人共
用通道扣3
分
3、无传染
病人透析单
位扣3分
4、无标识
扣1分
二、人员要求（10分）1、医师配备：二级医院
及其他医疗机构负责人
由具有中级以上专业技
术职务任职资格的执业
医师担任.并具备偷袭
专业知识和血液透析工
作经验
2、护士配备：二级医院
及其他医疗机构护士长
或护理组长由具备一定
透析护理工作经验的初
级（师）以上专业技术
职务资格的注册护士担
任
3、医师、护士和技师应
具有3个月以上三级医
院血液透析工作经历或
培训经历
10
1、核对在
岗人员及执
业资格证
书.核对相
关证明.不
具备每人次
扣1分
2、无相对
固定医师扣
2分
3、护士配
备不足扣2
分
4、医生、护
士和技师未
进修扣2分.
进修不满3
个月者扣1
分
三、设施设备（10分）1、每个血液透析单元
由一台血液透析机和一
张透析床（椅）组成.
使用面积不少于3.2平
方米；血液透析单元间
距能满足医疗救治及医
院感染控制的需要
2、透析治疗区内设置
护士工作站.表与护士
对患者实施观察及护理
技术操作
3、水处理间的使用面
积不少于水处理机占地
面积1.5倍.通风良好.
并设地漏
4、透析治疗室具备空
气消毒设置.并设地漏。

布局合理.分区明确.无
菌物品管理规范.无过
期物品
5、血液透析治疗区域
内设手卫生设备：水池、
非接触式水龙头、抗菌
洗手液、干手物品。

6、基本设备：二级医院
至少配备5台血液透析
机；配备满足工作需要
的水处理设备、供氧装
置、负压吸引装置.必要
的职业防护物品
7、急救设备：心脏除颤
器、简易呼吸器、抢救
车
10
1、透析单
元面积、设
施、间距不
符合要求每
项扣0.5分
2、透析治
疗区未设护
士站扣1分
3、水处理
间面积、设
施不符合要
求每项扣
0.5分
4、治疗室
分区不清、
设施设备不
符合要求、
物品过期每
项扣0.5分
5、卫生手
设施不符合
要求每项扣
0.5分
6、三级医
院血液透析
机少于10
台、其他医
疗机构少于
5台扣4分其
他设备、防
护用品却一
项扣0.5分
7、急救设
备缺一项扣
1分
四、质量管理（10分）1、建立质量管理体系.
明确工作人员岗位职
责.制定技术规范、操作
规程及应急预案.并遵
照执行。

定期开展医疗
质量控制工作.持续改
进医疗质量
2、建立健全并落实以
10
1、科室规
章制度、岗
位职责、应
急预案、诊
疗技术规范
和操作规程
不全每项扣
1分；落实不
下规章制度
（1）医院感染控制及消毒隔离制度
（2）透析液和透析用水质量监测制度
（3）医院感染监测和报告制度
（4）设备实施及一次性物品的管理制度（5）患者登记和医疗文书管理制度
（6）医务人员职业安全和知识培训管理制度（7）医疗废物管理制度等
3、透析病历管理规范、资料齐全完整到位.每项扣1分
2、透析病历不全面、不完整每项扣1分
五、感染控制管理要求（20分）1、血液透析室人员严
格贯彻执行卫生部《医
院感染管理办法》、《消
毒管理办法》和《消毒
技术规范》等有关要求
2、清洁区保持空气清
新.每日进行有效的空
气消毒.并有记录
3、患者使用的床单位、
被套、枕套等物品一人
一用一更换
4、每次透析结束后.对
透析单元内透析机等设
备设施表面、物品表面
进行擦拭消毒.对透析
机进行有效的水路消
毒.对透析单元的面进
行清洁.地面有血液、体
液及分泌物污染时使用
消毒液擦拭
5、严格执行医疗器械、
器具的消毒工作技术规
范.并达到以下要求：
(1)进入患者组织、无菌
器官的医疗器械、器具
和物品必须达到灭菌水
平；
20
一项不符合
要求扣1分
(2)接触患者皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平(3)各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌
6、设有隔离透析治疗间或者独立的隔离透析治疗区.配备专门治疗用品和相对固定的工作人员
7、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析.治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用
8、透析管路预冲后必须4小时内使用.否则要重新预冲
9、消毒物品应标明消毒有效期限.超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理10、严格执行一洗性使用物品(包括穿刺针、透析管路、透析器等）的规章制度
11、透析废水应排入医疗污水系统
12、医疗废物处置符合《医疗废物管理条例》等要求
13、严格落实说卫生规范
14、工作人员定期体检.患传染性疾病的工作人员应调离血透岗位。

操作时严格消毒隔离.加强个人防护.必要
时注射疫苗
15、对透析中出现发热反应的病人.及时正确处理.查找感染源.采取控制措施
六、各种监测（20分）1、物体表面、空气、医
务人员手监测：每月对
透析室空气、物体、机
器表面及部分医务人员
手进行病原微生物的培
养监测.超标时分析原
因进行整改后复检合格
2、透析液和透析用水质
量监测：
（1）透析用水电导率正
常值<10μs/㎝
（2）纯水的ph值应维
持在5~7的正常范围
（3）透析液、透析用水
细菌学检测.最初应每
周检测1次.细菌菌落
数<200cfu/ml;透析液
采样部位为透析液进入
透析器前,透析用水采
样部位为反渗水输水路
的末端
(4)透析液、透析用水内
毒素检测.最初应每周
检测1次.连续2次检测
结果符合要求后.至少
每3个月1次.内毒素正
常值<2eu/ml;采样部位
同上
(5)化学污染物监测至
少每年测定1次.正常
值参考2008年美国
aami标准
（6）软水硬度检测至少
每周进行1次.采样部
位为水处理系统树脂罐
后
（7）游离氯检测至少每
周进行1次.采样部位
20
1、无监测资
料不得分。

1、缺一项
扣2分.结果
一项不符合
要求扣0.5
分
2、回答问
题不全面一
人扣0.5分。

为水处理系统活性碳罐后
（8）对每台透析机透析液细菌学指标和内毒素应每年至少检测1次3、消毒剂监测：包括生物监测和化学监测。

生物监测：灭菌剂每月一次.消毒剂每季度一次；化学监测：含氯消毒剂和过氧乙酸等有效浓度监测每日一次.管理每次冲洗消毒后.对消毒剂残留量监测.记录结果并保存。

4、紫外线监测：日常监测：灯管使用时间、累计照射时间和使用人签名。

灯管强度监测：每6个月一次.新灯管≥90μw/cm².使用中灯管≥70μw/cm²
5、透析患者传染病病原微生物监测：（1）对初次透析的患者或由其它中心转入的患者.必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。

对于hbv 抗原阳性患者应进一步行hbv-dna及肝功能指示的检测.对于hcv抗体阳性的患者.应进一步行hvc-rna及肝功能指示的检测。

保留原始记录.登记患者检查结果。

（2）对长期透析的患者每半年复查1次.复查项目：乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查.保留原始记录.做好登记。

（3）对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进行hbv-dna和bcv-rna定量检查。

（4）如有患者在透析透析过程中出现乙肝、丙肝阳性.应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。

（5）对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者.如病毒检测阳性.在1～3月后重复检测病毒标志物。

（6）输注血液生物制品者1～3个月后,应再次检测感染病毒标志物。

七、设备要求
（5分）1、血液透析机、水处理
设备由正规厂家生产、
有标准型号.且有国家
药品监督管理局颁发的
注册证。

2、为每一台透析机建
立档案。

5
1、非正规
厂家生产、
无标准型
号、无国家
药品监督管
理局颁发的
注册证每设
备扣1分。

2、未建立
档案扣1分。

八、透析机管理（5分）1、每日透析治疗结束
后.常规行机器消毒。

每
周行机器脱钙、热消毒
一次。

2、每位病人透析治疗
之间.透析机常规执行
冲洗程序。

3、水处理设备及水路
循环管路每季度化学消
毒一次。

5
一处不符合
要求扣1分。

九、个人着装防护
（10分）1、工作人员从专门的
通道进入血液净化室.
按要求更衣、换鞋。

2、进入工作区.应先洗
手.按要求穿戴个人防
护设备.如手套、口罩、
10
一项不符合
要求扣2分
工作服等。

3、医务人员操作中应严格遵循标准预防要求穿戴个人防护装置。

4、处理医疗污物或医疗废物时要戴手套.处理以后要洗手。

5、复用透析器的工作人员应戴好手套、围裙、面罩、护目镜。