医疗调解授权委托书

医疗调解授权委托书
尊敬的医疗纠纷调解委员会：
您好！我，某某（以下简称委托人），因在贵院接受治疗过程中发生纠纷，为了更好地维护我的合法权益，特此委托我的亲属/朋友/律师李某某（以下简称受托人）作为我的全权代理人，代表我参加医疗纠纷调解活动。

一、纠纷基本情况
委托人因主诉“某某疾病”于某年某月某日在贵院就诊，住院号为XXXXXX。

在治
疗过程中，双方发生了医疗纠纷。

为了解决这一纠纷，双方同意通过调解方式解决。

二、受托人基本情况
受托人姓名：李某某
性别：男
年龄：XX岁
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX
联系电话：XXXXXXXXXXX
住址：XXXXXXXXXXXXXXXX
三、委托权限
1. 在医疗纠纷调解过程中，受托人拥有代表委托人出庭、陈述事实、提交证据、
进行质证、参与调解等权利。

2. 在调解过程中，受托人有权与贵院代表进行沟通，商讨解决方案，并代表我签
署调解协议。

3. 在涉及病情、治疗措施、医疗风险、医疗费用、医院实施保护性措施等方面，
受托人有权行使我的知情权、同意权、选择权等。

四、委托期限
本授权委托书自签署之日起生效，委托期限至医疗纠纷调解结束之日止。

五、其他事项
1. 受托人在调解过程中所做的一切行为，均视为我本人授权行为，产生的法律后
果由我承担。

2. 如果调解协议无法达成，或者达成协议后一方反悔，受托人有权代表我提起诉讼，维护我的合法权益。

3. 在调解过程中，受托人有权根据实际情况，调整委托权限范围内的权利和义务。

4. 本授权委托书一式两份，委托人和受托人各执一份。

特此委托！
委托人：（签名）
某年某月某日
附件：
1. 委托人身份证复印件
2. 受托人身份证复印件
注：本医疗调解授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

如有需要，请咨询专业律师。