免疫功能正常的肺隐球菌病1例并文献复习

免疫功能正常的肺隐球菌病1例并文献复习
徐慧;谢军平
【期刊名称】《临床肺科杂志》
【年(卷),期】2018(023)001
【总页数】3页(P182-184)
【作者】徐慧;谢军平
【作者单位】330006江西南昌,南昌大学第二附属医院呼吸内科;330006江西南昌,南昌大学第二附属医院呼吸内科
【正文语种】中文
肺隐球菌病(Pulmonary cryptococcosis，PC)是由新生隐球菌感染引起的急性、
亚急性或慢性肺部真菌病。

过去曾认为该病常见于免疫力低下者，近年来隐性感染及免疫功能正常的患者报道不断增多，由于该病临床表现及影像学呈多样化，误诊率高，给临床诊疗带来极大困扰。

我院2016年5月收治了1例肺隐球菌病患者，现详述该患者诊疗及随访过程，旨在提高临床对免疫功能正常者肺隐球菌病的警惕，并为鉴别和诊治肺隐球菌病提供帮助。

病例资料
患者女性，54岁，因“反复右侧背痛2月”入院，偶有胸闷、咳嗽、咳痰，痰为
白色粘液痰，不易咳出。

无畏寒、发热、咯血、盗汗、消瘦、乏力等症状。

既往有高血压病史，服用左旋氨氯地平治疗，血压控制可；患者否认任何禽类及鸽鸟类接触史,否认应用免疫抑制剂、大剂量糖皮质激素及糖尿病史。

外院给予美洛西林、
头孢西丁、左氧氟沙星抗感染治疗，症状无明显改善，2016年5月12日外院胸
部CT示(图1)：右肺下叶斑片状阴影，考虑感染性病变；给予哌拉西林他唑巴坦钠、莫西沙星抗感染治疗后症状无明显改善，5月17日复查胸部增强CT示(图2)：右肺下叶斑片状阴影，增强后不均匀强化，考虑为炎性改变；鉴于患者肺部斑片状阴影吸收缓慢，建议患者行纤维支气管镜以明确肺部情况，但患者拒绝。

6月6日复查胸部CT示(图3)：右肺下叶片状模糊影，较前片2016.05.17进展。

患者遂于2016年6月11日就诊于我院。

入院查体：BP 108/65mmHg，神志清楚，双侧语颤对称，呼吸动度一致，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音及胸膜摩擦音。

心脏、腹部、神经系统查体未见明显异常。

辅助检查：血常规、肝功能、肾功能、电解质、C反应蛋白测定、红细胞沉降率测定、降钙素原均未见明显异常；癌胚抗原、甲胎蛋白、CA153、CA199、CA125均正常；痰结核分枝杆菌、真菌涂片及培养均阴性；真菌1-3-β-葡聚糖试验阴性；入
院诊断为社区获得性肺炎，予比阿培南 0.6g q12h 静脉滴注3d，疗效欠佳，遂安排患者行CT引导下经皮穿刺肺活检，病理报告提示：肺组织呈慢性炎性肉芽肿性改变，见大量多核巨细胞浸润，内涵大小一致的卵圆形透亮小体；PAS染色(+)(图4 A)，六胺银染色(+)(图4 B)；于是确诊为肺隐球菌病。

患者自起病以来虽无情绪神志等方面改变，体格检查无中枢神经系统阳性体征，但仍不能排外中枢神经系统感染，建议患者行颅脑磁共振及腰椎穿刺术检查，患者表示拒绝行颅脑磁共振，遂安排行腰椎穿刺术常规检查脑脊液；脑脊液新型隐球菌检查、血清隐球菌乳胶凝集试验均为阴性，给予该患者氟康唑400 mg/d治疗，5d后患者背痛症状较前减轻，治疗1个月、2个月后复查CT均提示肺部病变较前吸收(图5、图6)，现已随访
半年余，未再复发。

图1 2016年5月12日胸部CT(右肺下叶斑片状阴影，考虑感染性病变) 图2
2016年5月17日胸部增强CT(右肺下叶斑片状阴影，增强后不均匀强化，考虑
为炎性改变) 图3 2016年6月6日胸部CT(右肺下叶片状模糊影，较前片2016.05.17进展)
图4 A：可见卵圆形隐球菌孢子胞壁被染成红色(箭头所示)PAS×400 B：可见胞壁被染成银黑色的隐球茵孢子(箭头所示)六胺银×400
图5 氟康唑治疗1月后胸部CT 图6 氟康唑治疗2月后胸部CT
讨论
随着免疫抑制剂、糖皮质激素、细胞毒性药物等使用增多，HIV感染者增加，同时新型检测技术不断开展，隐球菌感染的发病率已逐年升高，据相关研究显示，肺部真菌病中，隐球菌病发病率已高居第三位[1]。

该病常表现为呼吸系统感染症状，缺乏特异性，且症状轻重程度不一，这是导致误诊的主要原因。

多数患者以咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等为主，发热、盗汗等全身症状亦常见[2]。

约1/3的患者无任何临床症状，仅在体检时偶然发现[3]。

胸部CT
表现多样，无明显好发部位，两肺各叶均可受累，但一般多见于右肺下叶、肺野外带、胸膜下端，常与胸膜呈宽基底相贴表现[4]。

PC影像学与宿主免疫状态存在一定相关性，免疫功能正常者病变多表现为单发或多发结节、肿块影，部分可见分叶、毛刺；免疫功能抑制者多表现为弥漫性、浸润性、混合性病变，常伴有纵隔或肺门淋巴结肿大、胸腔积液、支气管充气征、空洞、晕征等影像[5-6]。

本例患者因反
复右侧背痛2月入院，免疫功能正常，痰真菌、结核分枝杆菌涂片及培养均为阴性，肺部CT提示右肺下叶斑片状阴影，考虑感染性病变，以上均易致误诊为肺炎，但患者临床症状与影像学表现不符，经多种抗生素治疗均效果欠佳，需要高度怀疑
隐球菌感染可能。

PC目前尚缺乏快速、简便的诊断方法，病理诊断为确诊的主要途径。

临床常用检查手段较多，主要包括经皮肺穿刺、纤维支气管镜、胸腔镜、开胸肺活检等；其中经皮肺穿刺活检简便易行、阳性率高，若遇到难以排外隐球菌感染的患者，可优先考虑行CT 引导下经皮肺穿刺，尽量避免开胸活检及外科手术[7]。

PC痰检阳性率极低，对临床诊断价值十分有限，有文献报道血清乳胶凝集试验(LA)检测新型隐球菌的灵敏度及特异度分别为81.0%和99.0%，因其简单方便、特异性高、快速有效，现已成为临床上检测隐球菌感染常用的检测方法，LA阳性有临床疑诊价值[8]。

有研究发现相比播散性病灶，肺部局限性病灶LA更易出现阴性结果，尤其是单发、局限的病灶更应引起重视，万不可轻易排除肺隐球菌病[9]。

本例患者病变位于右
肺下叶，呈斑片状模糊影，乳胶凝集试验阴性，考虑这可能是由于患者免疫功能正常，肺部病灶相对局限，隐球菌荚膜多糖抗原释放入血的量少，不易被检出所致。

目前PC的治疗主要遵循IDSA2010年更新的隐球菌病诊治指南[10]，主要治疗药物为伏康唑(包括伏立康唑)、两性霉素B(包括两性霉素B酯质体)及氟胞嘧啶，治
疗方案及疗程根据患者的免疫状态及症状轻重程度来区分，主要为三种药物联合或单独使用。

指南尚未明确说明停药指征，有研究认为，尽管肺部病灶尚未完全吸收，疗程期满仍可停药密切观察[11]。

本例患者给予氟康唑400 mg/d治疗后复查肺
部CT提示病灶较前吸收，尚未停药，目前仍在随访中。

由于肺隐球菌病患者的临床表现及影像学对疾病诊断提示性不高，且近年来隐性感染逐渐增加，容易误诊及延误治疗。

因此，对于免疫功能正常、临床症状轻微、血清乳胶凝集试验阴性者，万不可放松对肺隐球菌病的警惕，应尽早获取组织病理，及时诊断。

参考文献
[1] 刘又宁,余丹阳，孙铁英，等.中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者
的多中心回顾性调查[J].中华结核和呼吸杂志,2011,34(2):86-90.
[2] Ye F,Xie JX,Zeng QS,et al.Retrospective Analysis of 76 Immunocompetent Patients with Primary Pulmonary
Cryptococcosis[J].Lung,2012,190(3):339-346.
[3] 王葆青,张含之,范壁君,等.中国大陆地区肺隐球菌病临床表现的Meta分析[J].中国临床医学,2013,20(3):351-354.
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[8] 徐璐妍,王可,孔晋亮,等.血清乳胶凝集试验对肺隐球菌病诊断的荟萃分析[J].中华医院感染学杂志,2016,26(15):3364-3367.
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[11] 窦丽阳,许文兵,施举红,等.不同免疫状态下肺隐球菌感染25例临床分析[J].中
国实用内科杂志,2010,30(8):732-735.。