人工耳蜗转诊申请书模板

尊敬的XX医院听力科主任：
您好！我是一名听力障碍患者，因病情需要，特此向贵医院申请进行人工耳蜗转诊。

现将我的病情及转诊原因如下：
一、病情概述
我于出生后不久被发现患有双耳重度感音神经性聋，自幼佩戴助听器。

随着年龄增长，我的听力状况逐渐恶化，目前助听器已无法满足我的听力需求。

在了解到人工耳蜗这项技术后，我对此抱有极大的期望，希望能通过人工耳蜗手术重建听力，提高生活质量。

二、转诊原因
1. 近期，我在某三级甲等医院进行了详细的听力检查，结果显示我的听力损失为
重度聋以上，配戴助听器康复效果不佳。

根据医生的建议，我需要进行人工耳蜗植入手术。

2. 然而，我所就诊的医院目前不具备人工耳蜗手术的条件和经验。

为了确保手术
的安全性和成功率，我需要转到具有丰富人工耳蜗手术经验的专业医院进行治疗。

3. 了解到贵医院在听力领域具有较高的声誉和专业技术水平，尤其在外科手术方
面有着丰富的经验。

因此，我怀着诚挚的心情，向贵医院申请转诊，希望能得到您的支持和帮助。

三、转诊请求
1. 请您审核我的病情资料，评估我是否符合人工耳蜗植入手术的适应症。

2. 若符合手术适应症，请您为我安排预约，并进行人工耳蜗植入手术。

3. 请您为我提供术后康复训练的建议和指导，帮助我尽快恢复听力。

4. 同时，请您为我评估术后可能出现的并发症及风险，让我对手术有所了解和准备。

四、个人信息
姓名：_______
性别：_______
年龄：_______
联系方式：_______
家庭地址：_______
五、承诺
一旦获准转诊，我将以积极的态度配合医生的治疗和康复训练，严格遵守医院的规定，按时就诊和复查。

同时，我将尽力配合医院进行术后评估和随访工作，为人工耳蜗技术的推广和发展做出贡献。

最后，请相信我的诚意和决心，希望贵医院能给予我这个机会，让我重获听力，走向新的人生。

在此，我预先感谢您的关注和支持！
此致
敬礼！
听力障碍患者：
年月日。