呼吸运动用于判断PICC置管异位

·论 著·
呼吸运动用于判断ＰＩＣＣ置管异位
张玉霞，周曰莲
摘要：目的探讨呼吸运动在判断ＰＩＣＣ置管异位中的作用。

方法将４００例行ＰＩＣＣ置管患者随机分为对照组和观察组各２００例，对照组按常规置入ＰＩＣＣ，置管后行Ｘ线摄片判断导管位置；观察组置管后根据呼吸运动观察ＰＩＣＣ导管水柱的波动以判断置管后有无异位，并据此调整导管位置。

结果置管后Ｘ线摄片显示，对照组ＰＩＣＣ置管异位率为１０．５％，观察组异位率为１．０％，两组比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。

结论在ＰＩＣＣ置管后行呼吸运动致导管水柱波动，可间接反映导管异位情况；根据导管水柱波动调整导管位置可显著降低导管异位率，
提高一次性置管成功率。

关键词：肿瘤；　化疗；　ＰＩＣＣ；　导管异位；　呼吸运动
中图分类号：Ｒ４７２．９　文献标识码：Ａ　文章编号：１００１　４１５２（２０１３）１４　０００９　０
２　ＤＯＩ：１０．３８７０／ｈｌｘｚｚ．２０１３．１４．００９Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　ｍｏｔｉｏｎ　ｉｎ　ｄｅｔｅｒｍｉｎｉｎｇ　
ｍａｌｐｏｓｉｔｉｏｎ　ｏｆ　ＰＩＣＣ　ｌｉｎｅｓ∥Ｚｈａｎｇ　Ｙｕｘｉａ，Ｚｈｏｕ　Ｙｕｅｌｉａｎ∥（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ，Ｐｅｏｐｌｅ′ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｄｏｎｇｙｉｎｇ，Ｄｏｎｇｙｉｎｇ　
２５７０９１，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｔｈｅ　ｒｏｌｅ　ｏｆ　ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　ｍｏｔｉｏｎ　ａｐｐｌｉｅｄ　ｔｏ　ｄｅｔｅｒｍｉｎｅ　ｍａｌｐｏｓｉｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｌｙ　ｉｎｓｅｒｔｅｄ　ｃｅｎｔｒａｌ　ｃａｔｈｅ－ｔｅｒ（ＰＩＣＣ）ｌｉｎｅｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ａ　ｔｏｔａｌ　ｏｆ　４００ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｒａｎｄｏｍｌｙ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎｔｏ　ａ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ　ａｎｄ　ａｎ　ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ，ｗｉｔｈ　２００ｉｎｅａｃｈ　ｇｒｏｕｐ．Ｔｈｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ　ｒｅｃｅｉｖｅｄ　ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ　ｆｏｒ　ＰＩＣＣ　ｉｎｓｅｒｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｔｉｐ　ｏｆ　ＰＩＣＣ　ｌｉｎｅ　ｗａｓ　ｃｏｎｆｉｒｍｅｄ　ｗｉｔｈ　ａｎＸ－ｒａｙ；ｉｎ　ｔｈｅ　ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ，ＰＩＣＣ　ｔｉｐ　ｌｏｃａｔｉｏｎ　ｗａｓ　ｄｅｔｅｒｍｉｎｅｄ　ｂｙ　ｍｅａｎｓ　ｏｆ　ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　ｍｏｔｉｏｎ－ｉｎｄｕｃｅｄ　ｆｌｕｃｔｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｗａｔｅｒｃｏｌｕｍｎ　ｉｎ　ＰＩＣＣ　ｌｉｎｅ，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｔｉｐ　ｗａｓ　ｒｅａｄｊｕｓｔｅｄ　ｉｆ　ｍａｌｐｏｓｉｔｉｏｎｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｍａｌｐｏｓｉｔｉｏｎ　ｃｏｎｆｉｒｍｅｄ　ｂｙ　ｔｈｅ　ｕｓｅ　ｏｆ　Ｘ－ｒａｙ　ｒａ－ｄｉｏｇｒａｐｈｙ　ｗａｓ　１０．５％ｉｎ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ　ａｎｄ　１．０％ｉｎ　ｔｈｅ　ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ，ｗｉｔｈ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＜０．０１）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　ｍｏｔｉｏｎ－ｉｎｄｕｃｅｄ　ｆｌｕｃｔｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｗａｔｅｒ　ｃｏｌｕｍｎ　ｉｎ　ＰＩＣＣ　ｌｉｎｅ　ｃａｎ　ｉｎｄｉｒｅｃｔｌｙ　ｒｅｆｌｅｃｔ　ＰＩＣＣ　ｔｉｐ　ｐｏｓｉ－ｔｉｏｎ，ｓｏ　ｔｈａｔ　ｉｔ　ｃａｎ　ｂｅ　ｕｓｅｄ　ｔｏ　ｒｅａｄｊｕｓｔ　ｔｈｅ　ｔｉｐ　
ｔｏ　ｄｅｃｒｅａｓｅ　ｍａｌｐｏｓｉｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｉｎｃｒｅａｓｅ　ｓｕｃｃｅｓｓ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｃａｔｈｅｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ．Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：ｔｕｍｏｒ；　ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ；　ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｌｙ　ｉｎｓｅｒｔｅｄ　ｃｅｎｔｒａｌ　ｃａｔｈｅｔｅｒ（ＰＩＣＣ）；　ｍａｌｐｏｓｉｔｉｏｎ　ｏｆ　ｃａｔｈｅｔｅｒ　ｔｉｐ；　ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｍｏｔｉｏｎ
作者单位：东营市人民医院心内科（山东东营，２５７０９１）张玉霞：女，本科，主管护师
收稿：２０１３　０２　２７；修回：２０１３　０３　２
４ 经外周静脉穿刺中心静脉置管（Ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｌｙ　
Ｉｎ－ｓｅｒｔｅｄ　Ｃｅｎｔｒａｌ　
Ｃａｔｈｅｔｅｒ，ＰＩＣＣ）常用于肿瘤化疗患者。

随着该技术的推广使用，化疗患者置管率不断提高，导管异位发生率也随之增加。

有研究报道，ＰＩＣＣ
置管异位发生率达１２．５％［１－３］，Ｖｅｎｋａｔｅｓａｎ等［４］研究
显示，ＰＩＣＣ头端位置放置正确率为４４％～９９％。

置管异位判断需到胸透室或模拟机室等进行调整，增加导管感染概率、患者经济负担、护理工作量，Ｘ线负荷量也不同程度增加。

２０１０年３月至２０１２年１２月我科对ＰＩＣＣ置管患者通过呼吸运动间接改变胸腔压力，观察ＰＩＣＣ导管水柱的波动判断置管后导管有无异位，并据此调整导管位置，取得了良好的效果，报告如下。

１　资料与方法
１．１　一般资料　选择在我院住院的肿瘤化疗患者为研究对象。

入选标准：①年龄≥１８岁；②语言沟通能力无障碍；③知情同意后自愿参加本研究；④使用美国ＢＤ公司生产的单向ＰＩＣＣ导管（总长６５ｃｍ）。

入选患者４００例，男２３６例、女１６４例，年龄１８～７２
（５５．２３±４．７７）岁。

疾病类型：头颈癌１２５例，
肺癌１０３例，淋巴瘤８２例，白血病６４例，其他２６例。

置管静脉：贵要静脉１８５例，正中静脉１３３例，头静脉８２例。

根据计算机产生的随机序列将患者分为对照组和观察组各２００例，两组性别、年龄、疾病类型、置管静脉、血管条件比较，差异无统计学意义（均Ｐ＞０．０５）。

１．２　方法１．２．１　置管方法　对照组由经过专门培训的护士按常规置入ＰＩＣＣ，退出穿刺针后旋开止血帽，连接充满０．９％氯化钠注射液的注射器，抽回血后冲洗导管；送患者至放射科行Ｘ线摄片，判断导管位置。

观察组在对照组基础上，于抽回血冲洗导管后更换可来福正压接头，预防回血，用１０ｍＬ注射器先注射０．９％氯化钠注射液０．１ｍＬ，将注射器旋下。

导管末端会自动形成２ｃｍ水柱，嘱患者做呼吸运动（先行深吸气后快速呼气或咳嗽等，以改变胸腔压力），分别观察水柱波动，
并记录。

当导管水柱无波动（患者咳嗽或深呼吸时，导管水柱无变化）或波动欠佳（患者咳嗽或深呼吸时，导管水柱有变化，但只升不降或升多降少，升降不等）时，轻轻撤出导管１５ｃｍ左右，重新缓慢送入导管，
直到水柱波动良好（患者咳嗽或深呼吸时，导管水·９·护理学杂志２０１３年７月第２８卷第１４期
柱变化明显，有升有降，升降相等，幅度在１．５ｃｍ左右）。

送患者行Ｘ线摄片，判断导管位置。

１．２．２　评价方法　比较两组导管异位发生率，导管异位以ＰＩＣＣ置管后Ｘ线摄片为准，凡未沿血管进入上腔静脉而误入其他静脉，如颈内静脉、胸壁静脉、反回腋静脉等均记为导管异位，但不包括导管过长进入心房、心室。

１．２．３　统计学方法　使用ＳＡＳ８．２软件处理数据，计数资料比较采用χ２检验，检验水准α＝０．０５。

２　结果
对照组发生导管异位２１例（１０．５％），其中颈内静脉１５例（７．５％）、胸壁静脉２例（１．０％）、腋静脉３例（１．５％）、锁骨下静脉１例（０．５％）。

观察组有２例（１．０％）发生导管异位，分别异位于腋静脉和右锁骨下静脉，经反复调整后水柱波动仍不良，后在胸透下调整无效，给予拔管。

两组导管异位率比较，χ２＝１６．６５３，Ｐ＜０．０１，差异有统计学意义。

３　讨论
导管异位是ＰＩＣＣ置管过程中常见的并发症，也是导致非正常拔管的主要原因［５－６］。

提高ＰＩＣＣ置管的一次性成功率，降低导管异位率，成为ＰＩＣＣ近几年研究的热点课题。

目前提高置管一次性成功率的方法局限，部分规模较大的医院在超声下进行置管，但超声机不能穿透骨骼，只能探测到锁骨下静脉入口，不能显示ＰＩＣＣ全部静脉走向，发生导管异位时很难判断，而且超声机成本高，很多医院条件不具备。

目前ＰＩＣＣ置管后，常规行Ｘ线摄片或透视或模拟机定位判断ＰＩＣＣ导管位置［７］，并根据定位结果决定是否需调整导管，在此条件下调整导管位置，增加了患者费用、Ｘ线负荷量和导管感染概率。

因此，需要寻找一种简单、方便的判断方法降低导管异位率，提高一次性置管成功率，使ＰＩＣＣ置管技术的推广使用更有前景。

本研究结果显示，对照组导管异位率为１０．５％，低于相关报道［２－４］，可能与操作护士经过专门培训，首选贵要静脉，按标准摆放患者体位，送管匀速轻柔有关。

表明尽管严格按照操作标准操作，在没有超声引导下，仍有部分患者出现导管异位，这与导管到达血管分叉处时，瞬间血流速度受平静呼吸节律变化，胸廓起伏等的影响，使导管异位于其他血管，在临床工作中该因素很难避免。

从贵要静脉等外周静脉到上腔静脉前属于胸外系统，上腔静脉到右心房属胸内系统。

ＰＩＣＣ导管沿胸腔内循环系统输入药物。

呼吸运动可使胸腔压力发生变化［８］，因胸内系统管腔受呼吸胸腔压力变化影响，压力和血流量会发生明显变化；但胸外系统管腔不受呼吸胸腔压力变化影响。

当导管头端位于上腔静脉时，导管与血管腔形成密闭系统，胸腔压力变化影响上腔静脉压力，上腔静脉压力变化影响导管压力，导管压力影响导管水柱波动。

当导管头端位于胸外系统时，即异位于上腔静脉以外静脉时，管腔不受胸腔压力变化影响而变化，导管水柱波动无变化或有轻微变化。

该原理与胸腔闭式引流水柱波动相同。

本研究结果显示，观察组导管异位率显著低于对照组（Ｐ＜０．０１），说明对ＰＩＣＣ置管患者通过呼吸运动间接改变胸腔压力，观察ＰＩＣＣ导管水柱的波动判断置管后导管有无异位，并据此调整导管位置，可提高一次性置管成功率。

此技术操作护士在置管后只需增加一操作步骤就能间接判断导管是否异位，进而可做进一步调整，可使瞬间受血流变化影响而异位的导管调整复位。

观察组因根据水柱波动调整导管会刺激静脉，置管后６～７ｈ，嘱患者在穿刺点上方行间断热敷，每次３０ｍｉｎ，每日６次，连敷３ｄ，预防机械性静脉炎的发生。

在临床还可遇到导管异位后极难调整的患者，这可能与患者个体差异、血管畸形有关。

此情况只能拔管，从其他位置重新置入。

本次研究根据呼吸运动判断ＰＩＣＣ置管位置，可降低置管异位的发生。

目前还未在各医院广泛实施，还需要多中心、大样本的临床验证，制定规范的指南指导实施。

参考文献：
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［３］　邓建，徐廷惠，李成琳，等．ＰＩＣＣ导管在肿瘤大剂量化疗中应用及护理［Ｊ］．护士进修杂志，２００１，１６（９）：６７２－６７３．［４］　Ｖｅｎｋａｔｅｓａｎ　Ｔ，Ｓｅｎ　Ｎ，Ｋｏｒｕｌａ　Ｐ　Ｊ．Ｂｌｉｎｄ　ｐｌａｃｅｍｅｎｔｓ　ｏｆｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｌｙ　ｉｎｓｅｒｔｅｄ　ａｎｔｅｃｕｂｉｔａｌ　ｃｅｎｔｎａｌ　ｃａｔｈｅｔｅｒｓ：ｉｎｉｔｉａｌｃａｔｈｅｔｅｒ　ｔｉｐ　ｐｏｓｉｔｉｏｎ　ｉｎ　ｒｅｌａｔｉｏｎ　ｔｏ　ｃａｒｉｎａ［Ｊ］．Ｂｒ　Ｊ　Ａｎａｅｓｔｈ，２００７，９８（１）：８３－８８．
［５］　管海丽，顾永芳，曹琳琳，等．ＤＳＡ引导下微导丝调整ＰＩＣＣ导管异位［Ｊ］．护理学杂志，２０１２，２７（３）：４９－５０．［６］　胡君娥，周志芳．ＰＩＣＣ导管头端异位入颈内静脉正位方法的改进［Ｊ］．护理学杂志，２００９，２４（１７）：３４－３５．
［７］　刘聿秀，高玉芳，王秀荣，等．床旁超声在ＰＩＣＣ导管异位中的应用［Ｊ］．护理学杂志，２０１０，２５（７）：５８－５９．
［８］　曹铁生，袁丽君，段云友，等．胸压变化对两个静脉回流系统不同作用的力学原理［Ｊ］．第四军医大学学报，２００２，２３（２０）：１８３７－１８４０．
（本文编辑　李春华）
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·Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｎｕｒｓｉｎｇ　Ｓｃｉｅｎｃｅ　Ｊｕｌ．２０１３　Ｖｏｌ．２８　Ｎｏ．１４。