外科病人的营养代谢ou

T1/2=8d
<140 mg/dL
• 前白蛋白
T1/2=2d
< 17 mg/dL
• 总铁结合Total iron-binding capacity < 250 mcg/dL
• 血清胆固醇 Serum cholesterol < 150 mg/dL
代谢评价内容
• 重要脏器功能：肝、肾的代谢功能 • 蛋白质代谢：氮平衡判断体内蛋白质合成
体的主要成分 • 碳水化合物————能量的主要来源 • 脂肪————能量的主要贮存形式
（一）蛋白质与氨基酸
氨基酸是蛋白质的基本单位，分EAA和NEAA两类。 条件必需氨基酸：属于NEAA，包括谷氨酰胺、组氨酸、
酪氨酸、半胱氨酸等。 谷氨酰胺：是小肠粘膜、淋巴细胞、胰腺腺泡细
胞的能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。机体缺 乏Gln可导致小肠、 胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位。 创伤、应激时易发生Gln缺乏。
• 肠外营养强调双能源—糖和脂肪一起提供， 脂肪占能量的30%~ 50%为宜。
允许性低摄入
三原则: (1)非蛋白热卡不超过124～146kj(29.7～
34.9kcal)/kg; (2)强调由脂肪和糖混合供能两者能量之
比为4∶6; (3)将非蛋白热卡与氮的比率降到418kj
(100kcal)∶1ｇ氮以下。
三、营养不良的类型
• 营养不良分类 (Types of Malnutrition)
1．能量缺乏型（消瘦型营养不良）
• 体重/身高低 • 脂肪储存减少 • 肌肉组织萎缩 • 血浆蛋白正常
2．蛋白质缺乏（低蛋白型营养不良）
• 内脏蛋白丢失 • 脂肪储存正常 • 低蛋白血症 • 水肿
3．蛋白质能量缺乏(PEM) （混合型营养不良）
与分解代谢程度 • 葡萄糖代谢：血糖水平 • 脂肪代谢：脂肪廓清
氮平衡测定
• 氮平衡(g/d）= 摄入氮（g/d）- 排出氮（g/d） • 摄入氮包括经口、饲管摄入及经静脉输入的氮量 • 按6.25g蛋白质=1g氮或7.5g氨基酸=1g氮换算。 • 排出氮为24小时尿素氮加常数2~3g（以非尿素
氮形式排出的含氮物质和经粪便、皮肤排出的氮）
• 体内能量来源：糖原、脂肪、蛋白质 • 饥饿时：糖原能提供12h，蛋白质消耗会影
响脏器功能，脂肪是主要的能量来源 • 手术、创伤应激后的神经——内分泌变化
使体内三大营养素代谢的特点：分解代谢 增强，合成代谢减弱。 • 对较大的手术、创伤、有营养不良风险的 病人，提供及时、合理的营养支持将有助 其康复。
正常值：男性22.8—27.8 cm；女性20.9-25.5 cm。
上述测定值若低于标准值的10%，则提示存在营 养不良
营养评估：人体测量
上臂中点周径
皮下脂肪厚度
营养评估： 生化参数
参数
危险水平
• 白蛋白 • 淋巴细胞计数
T1/2=20d
< 3.5 g/dL < 1500 cell/mm3
• 转铁蛋白
*果糖：果糖是葡萄糖的异构体，在血液中转 化为肝糖原较葡萄糖迅速，无需胰岛素参 与
*甘油：大量输入可能导致肾衰 *麦芽糖：由两个葡萄糖分子组成，对正常人
和糖尿病病人的胰岛素水平无影响，且可 改善脂肪酸代谢，不影响肝肾功能。
（三）脂肪
• 脂肪 • 主要生理功能是提供能量、构成身体组织、
供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。 脂肪供能应占总能量的20％~30％(应激状 态可高达50％)。每天脂肪摄入不应超过2g ／kg。其中亚油酸(ω6)和α-亚麻酸(ω3)提 供能量占总能量的1%~2%和0.5％时，即可 满足人体需要。
按体重估计的每日基本能量需要
• 性别 • 男性 • 女性
非应激状态 25~30 kcal/kg 20~25 kcal/kg
创伤时的代谢反应
Long CL, et al. JPEN 1979;3:452-456
（三）应激时代谢异常的机制
• 自主神经递质—儿茶酚胺的变化
对代谢的直接作用—肝糖原分解、糖异生、肌肉糖原分解、刺激脂 肪细胞分解，刺激肝脏酮体生成
对代谢的间接作用—影响其它激素的分泌来实现
• 内分泌的变化
胰岛素分泌减少；糖皮质激素、胰高血糖素和肾上腺素分泌增多， 后三者被认为与高血糖、高代谢以及脂肪和蛋白质分解等代谢改变有关。
（一）全胃肠外营养
应激时的营养物
碳水化合物
• 至少需要100 g/day以防酮症；一般占非蛋白
质热卡的50～60％， 应根据糖代谢状态进 行调整。 • 葡萄糖摄取不超过5 mg/kg/min。 • 其他碳水化合物有山梨醇、木糖醇、果糖 等，都不能完全代替葡萄糖。
Barton RG. Nutr Clin Pract 1994;9:127-139 ASPEN Board of Directors. JPEN 2002; 26 Suppl 1:22SA
计算健康人BEE的常用公式
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1.Harris-Benedict公式 BEE（男性）= 66.47+13.75W+5.0033H－6.755A BEE（女性）=655.1+9.563W+1.85H－4.676A
2.Shizgal-Rose公式 BEE（男性）=88.36+4.8H+12.34W－5.68A BEE（女性）=447.6+3.05H+9.25W－4.33A W=体重（kg），H=身高（cm），A=年龄（岁）
客观观察 体格检查、人体测量和实验室检查 主观指标 病史、主诉
营养评价—人体测量
• 体重：低于标准体重的15%提示存在营养不良 体质指数BMI=体重/（身高）2
• 三头肌皮褶厚度（ＴＳＦ） 代表体内脂肪储备量
正常值：男性11.3-13.7 mm;女性14.9~18.1mm。
• 上臂肌围（AMC）：反映全身肌肉及脂肪的状况 上臂中点周径（cm）—3.14*TSF(mm)
• 血流动力学稳定 • 水、电解质、渗透压和酸碱平衡紊乱基
本纠正 • 高血糖、高血脂和高氮质血症基本控制 • 无出血倾向
尽早营养支持
营养支持治疗的时机
• 营养支持治疗绝非急诊处理措施，应在患 者生命体征稳定后（包括用药控制下）按 适应证指南和操作规范进行。
• 延迟的营养支持治疗将导致危重症患者营 养状况恶化，并难以对之后的营养支持进 行纠正。
Soybean oil
MCT (from coconut) Olive oil
Fish oil
三小营养物质
• （一）维生素（水溶性、脂溶性） • （二）电解质 • （三）微量元素
二、创伤应激病理生理
（一）应激病人的代谢改变
• 能量代谢的变化：严重创伤、感染病人能量代谢 需求增加30%左右；择期手术增加约10%；烧伤 病人可增加50-100%。
营养不良诊断的参考指标
临床营养操作指南-营养学组2004
• 体重变化
体重
轻度
理想体重
80-90%
日常体重
85-95%
营养不良诊断
• 体质指数
营养不良程度
营养不良分类 BMI
中度 70-79%
重度 0-69%
轻度营养不良 中度营养不良17-18.5 16-17
75-84%
0-74%
重度营养不良 <16
• 蛋白质和氨基酸代谢的变化：骨骼肌大量分解； 肝脏尿素合成增加，从尿液中大量排出，形成负 氮平衡；严重创伤感染后的低蛋白血症的本质是 炎症介质介导的肝细胞功能不全。
• 碳水化合物代谢的变化：*胰岛素抵抗 *糖异生增加 *糖无氧酵解增加 *葡萄糖氧化利用降低
• 脂类代谢的变化：脂肪分解显著增加
（二）手术、创伤后营养素的代谢特点
禁食
保存 保存
慢
创伤或疾病
浪费 浪费
快
The body adapts to starvation, but not in the presence of critical injury or disease.
Popp MB, et al. In: Fischer JF, ed. Surgical Nutrition. 1983.
外科病人的营养代谢ou
外科手术患者营养不良后果
• 伤口愈合延缓 • 手术并发症增加 • 感染增加 • 病死率增高 • 住院时间延长 • 医疗费用升高。
一、营养物质简介
三大营养物质
• （一）蛋白质与氨基酸 • （二）葡萄糖（碳水化合物） • （三）脂肪 • 蛋白质————生命的物质基础，构成身
2 当需要进行营养支持时，必须首先考虑采用肠内营养的途径， 其次才是肠外营养
3 在实施营养支持时，当病人的胃肠道丧失功能时或肠内营养 因某些原因无法实施时，以及仅通过经口摄食和肠内营养途 径，病人仍无法获得足够的营养时，需要使用肠外营养
4 当病人无法进食或进食不足以及预计病人无法进食或进食不 足的时间达7-14天时，必须开始对病人实施营养支持
营养支持的目标
• 纠正营养物的异常代谢 • 提供合理的营养底物，尽可能降低组织分解，
预防和减轻营养不良 • 通过特殊营养物质的营养支持来调节机体的
炎症免疫反应，增强肠道的黏膜屏障功能， 减少内毒素和细菌移位，预防肠源性感染， 预防MODS。 • 通过特殊营养物质的营养支持促进创伤愈合
营养支持的时机
精氨酸：刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质 合成。精氨酸还是淋巴细胞、巨嗜细胞及参与伤口愈合的细胞 等很好的能源。
支链氨基酸（BCAA）：属于EAA，包括亮氨酸、异 亮氨酸及缬氨酸。应激状态，BCAA成为肌肉的能源物质，需 补充。
（二）碳水化合物
*葡萄糖：主要能量来源，最符合生理，需补 充胰岛素
• 脂肪：含热量高，能提供人体必需脂肪酸 和甘油三脂，无利尿作用，不从尿液和粪 便中丢失。
• 长链甘油三脂：含必需脂肪酸；需依赖 肝脏肉毒碱；
• 中链甘油三脂：不依赖肉毒碱，氧化快 而完全；不含必需脂肪酸；升酮作用高于 长链甘油三脂
Evolution of parenteral lipid emulsions
时间
明显体重丢失（%） 严重体重丢失（%）
1周
1-2
>2
1月
5
>5
3月
7.5
>7.5
6月
10
>10
The ASPEN Nutrition Support Practice Manual 2005
未完待续
外科病人的营养代谢 第二部分
五、营养支持应用条件
营养支持的适应症
1 当病人经口摄食无法满足他们的营养需要时，就必须进行营 养支持
• 体重下降 • 虚弱 • 低蛋白血症 • 水肿 • 微量营养素缺乏
• ( Micronutrient deficiencies )
四、营养状况评估
地震
挤压伤综合征
器官功能衰竭
营养状况评定
• 营养评定： — 判断病人有无营养不良 — 营养不良的类型和程度 — 评价营养支持后临床效果
• 营养评定的内容：营养状况评价和代谢评价 • 营养评定方法：
• 炎性免疫介质的变化
*TNF的代谢效应—刺激升糖激素分泌/高甘油三脂血症/蛋白质分解 *IL-1的代谢效应—糖异生、无氧酵解增加/脂质弱于TNF/肌肉蛋白 质分解增加/低锌、低镁血症 *IL-6的代谢效应—对碳水化合物基本无直接影响/脂质同前/蛋白质 同TNF
饥饿与创伤时代谢反应的不同
代谢率 人体能源 人体蛋白 尿氮 体重减轻
实际体重
Ideal Weight
理想体重
Iwneoigbhets.ity在, e肥ne胖rg病y e人x能pe量nd消itu耗re应m按u理st想be体c重alc计ul算ated on ideal
能量供给
•重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许 性低摄入”原则（20 - 25 kcal/kg•d）；在应 激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当 的增加（30-35 kcal/kg•d）。
营养维持量：静脉：BEE（kj）×1.5,口服：BEE（kj） ×1.2
营养不良
实际体重
理想体重
In malnutrition, energy expenditure must be calculated based on actual body weight.
在营养不良能量消耗应按实际体重计算
肥胖
六、营养支持的方法
肠内营养的途径———
—胃造口、鼻胃管、空肠造口等。
肠外营养的途径————
-------腔静脉、周围静脉。
肠内、外营养支持方法选择的原则
• ⑴两者均可，优选肠内营养。 • ⑵周围静脉营养与中心静脉营养，应优选前者。 • ⑶肠内营养不足时，可用肠外营养加强。 • ⑷期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。 • ⑸营养支持时间需较长时应选用肠内营养。