微创Wiltse入路治疗胸腰段椎体骨折

D O I：10. 12025/j.issa 1008-6358. 2017. 20160595 *-1^ ^'
微创Wiltse入路治疗胸腰段椎体骨折
钟炳刚\李才应\周仕波\金之顺\熊敏2，赵明东2*
1.云南省昭通市第一人民医院骨科，昭通657000
2.复旦大学附属金山医院骨科，上海201508
[摘要]9的：比较微创Wiltse人路与传统后正中人路治疗胸腰段骨折的疗效。

方法：2010年11月至2014年6月，采用 椎弓根钉棒系统复位固定治疗A O分型A型胸腰段骨折患者50例，其中经微创Wiltse人路28例，经传统后正中人路22例。

术前神经功能按美国脊髓损伤协会(A S I A)分级标准均为E级。

骨折节段分别为T u骨折4例，T12骨折10例，骨折26例，L2骨折10例。

受伤至手术的时间为2〜13 d，平均4. 9 d。

记录并分析围手术期指标、术后疼痛视觉模拟量表(visual analogue
scale,V A S)评分的差异以及椎体后凸C o b b角以评价矫正效果。

结果:所有患者均获得随访12〜26个月，平均15个月。

微创
Wiltse人路组在手术时间、住院时间、术中出血量及术后负压引流量方面均明显低于传统后正中人路组(P<0. 05)，术后24、48 h患者疼痛V A S评分明显低于传统后正中人路组(P<0. 05);两组患者术后C o b b角均较术前明显恢复(P<0. 05)，但两组
间差异无统计学意义。

结洽:针对A O分型为A型且A S I A分级为E级的胸腰椎骨折，微创Wiltse人路比传统后正中人路具 有手术创伤小、椎旁肌损伤轻、置钉简便、术后腰痛症状轻以及可有效矫正后凸畸形等优势，值得临床推广。

[关键词]最小侵人性外科手术;脊柱骨折;疗效比较研究;Wiltse人路;椎弓根螺钉;胸腰段骨折
[中图分类号]R 61 [文献标志码]八
Minimally invasive Wiltse approach for the treatment of thoracolumbar vertebral fractures
ZHONG Bing-gang1, LI Cai-ying1, ZHOU Shi-bo1, JIN Zhi-shun1, XIONG Min2, ZHAO Ming-dong2^
1. Department of Orthopedics, Zhaotong First People^s Hospital, Zhaotong 657000, Yunnan, China
2. Department of Orthopedics, Jinshan Hospital Affiliated to Fudan University, Shanghai 201508, China
[Abstract] Objective：To compare the clinical values of minimally invasive Wiltse approach and conventional posterior approach for the treatment of thoracolumbar vertebral fractures. Methods：From November 2010 to June 2014，the pedicle screw-rod fixation system was used to treat thoracolumbar fractures (AO type A) in 50 patients. Among them, 28 cases were
treated by minimally invasive Wiltse approach, and other 22 cases were treated by conventional posterior median approach.
Based on American Spinal Injury Association (ASIA) grading standards^ the spinal cord injury function of all cases were grade
E before operation 八11fractures were single-segment fracture，including Tu in 4 cases，T12in 10 cases，Li in 26 cases，and L2 in 10 cases. The time from injury to operation varied from 2 to 13 days (mean, 4. 9 days). Perioperative parameters，visual analogue scale (V A S) score of postoperative pain and the kyphotic Cobb angle of vertebral bodies for evaluating the correction effect were recorded and analyzed. Results：八11cases were followed up for 12-26 months (mean，15 months). The operation time，hospital stay，intraoperative blood loss，and postoperative drainage volume in the group of minimally invasive Wiltse approach were significantly less than those in the group of conventional posterior midline approach (P<C〇. 05). The VAS scores in minimally invasive Wiltse approach group were significantly less than those in conventional approach group in 24 and 48 hours after operation (P<C〇. 05). Cobb angles of the two groups were obviously recovered after operation as compared with those before operation (P<C〇. 05) ^but there were no significant differences between the two groups before and after operation Conclusions ：For the thoracolumbar vertebral fractures (AO type 八，ASIA grade E)，compared with the conventional approach, minimally invasive Wiltse approach has the advantages of less surgical traumas, less vertebral side tissue injury, easy for pedicle screw insertion, light postoperative lumbar back pain, and effective correction of kyphosis deformity. It is suggested that minimally invasive Wiltse approach is worth to be popularized in remote areas for the treatment of thoracolumbar fractures.
[Key Words] minimally invasive, surgical procedures；spinal fractures；comparative effectiveness research；Wiltse
[收稿日期]2016-05-18 [接受日期]2016-12-14
[基金项目]上海市卫计委面上项目（201640057). Supported by General Fund of Shanghai Municipal Commission of Health and Family Planning (201640057).
[作者简介]钟炳刚，副主任医师.E-mail: 312177535@
* 通信作者(Corresponding author). T e l：〇21-3418999〇-5236r E-mail：zhaomingdong@
approach j pedicle screw?thoraciclumbar vertebral fractures
脊柱胸腰段骨折是骨科临床上常见的脊柱损 伤之一。

早期有效的手术治疗可以最大程度恢复 胸腰段骨折患者的生理功能，使患者能够早期进行 功能锻炼，从而减少由长期卧床导致的相关并发症[M]。

传统后正中人路经椎弓根钉-棒系统复位固 定是临床常用的治疗方法，但随着人们对骶棘肌重 要性的进一步认识，发现该术式为了显露椎板及关 节突关节等解剖结构，需要进行大范围的剥离，极 易损伤多裂肌及其支配神经，导致椎旁肌萎缩，甚 至缺血坏死，术后容易发生腰痛等并发症[1]。

为尽 可能降低手术对脊旁肌的损伤，许多学者都在探索 各种腰椎后路微创入路方法，其中备受脊柱外科医 生关注的是于1968年Wiltse等[2]提出的经多裂肌 和最长肌间隙的入路方法。

该方法用于不需椎管 减压的椎弓根置钉，可最大程度地保留棘突-棘上_ 棘间韧带-多裂肌的完整性。

因此，与其他方法相比 具有一定优越性。

云南省昭通市第一人民医院骨科自2010年11 月至2014年6月，采用经微创Wiltse入路治疗胸腰段骨折患者(A O分型为A型）28例。

本研究回 顾性分析该方法的治疗效果，并与同期行传统后正 中人路治疗的22例患者的临床资料进行比较，进一 步评价两种不同入路手术方式在治疗胸腰段骨折 中的临床疗效。

1资料与方法
1. 1 一般资料回顾性研究2010年11月至2014 年6月云南省昭通市第一人民医院骨科收治的胸腰 段椎体骨折患者50例，患者致伤原因:交通事故伤16 例，高处坠落伤27例，重物砸伤7例。

所有患者采用 后路椎弓根钉-棒系统撑开复位内固定术进行治疗。

患者术前均为椎管占位小于椎管矢状径的1/3,且无 神经症状的单节段椎体不稳定性骨折，神经功能按美 国脊髓损伤协会(American Spinal Injury Association，ASIA)分级标准均判定为E级。

两组患者的年龄、性 别、受伤至手术时间和骨折类型等差异均无统计学意 义(表1)。

表1两组患者_般资料比较
组另[J
性别n
年龄(岁）
骨折部位受伤至手术时间八0分型
男女T n Tl2Li l2t/h.八1八2八3
W iltse入路2819946. 4 ± 3. 816154 4. 6 ± 0. 81267后正中入路2213945. 3 ± 4. 634116 5. 1 ± 0. 61753
1.2手术方法微创Wiltse入路组：患者采用插 管全麻，俯卧位于骨科床上，胸腹部架空，经C型臂 X线机透视定位伤椎节段。

取后正中切口 8〜10 cm，逐层切开皮肤、皮下，达胸腰背筋膜，自胸腰背 筋膜表面潜行分离皮下组织至正中旁开约3 cm，寻 找多裂肌与最长肌间隙。

正中旁开约1. 5 cm即为 肌间隙，切开腰背筋膜，以手指或血管钳钝性分离肌间隙，直达关节突与横突部位。

然后，用电凝剥 离小关节突的外侧部分，采用上关节突外缘与横突 基底部中点交点为进针点，置人椎弓根螺钉，安置 预弯棒，撑开复位，锁紧螺钉(图1)，冲洗术野，放置 负压引流管。

术毕，缝合肌间隙表面胸腰背筋膜，封闭死腔。

图1微创Wiltse入路置入椎弓根螺钉
八:术中C型臂X线定位;B:正中切口人路，保护皮下组织;C: W iltse人路，轻松暴露多裂肌及关节突关节;D:置人椎弓根螺钉
传统后正中入路组:采用后正中切口，依次切 开皮肤、皮下和胸腰背筋膜后，切断多裂肌在棘突 的起点，骨膜下剥离多裂肌至关节突与横突水平，牵开双侧椎旁肌，显露椎弓根钉进钉点，以人字嵴 定位方法置人椎弓根螺钉，安置预弯棒，撑开复位，锁紧螺钉，冲洗术野，放置负压引流管。

术毕，缝合 肌间隙表面胸腰背筋膜，封闭死腔。

1.3评价指标记录两组患者的围手术期指标，包括手术时间、术中出血量、术后引流量和住院天 数。

x线片测量两组患者术前、术后以及末次随访 时的脊柱后凸Cobb角。

采用疼痛视觉模拟量表 (visual analogue scale，VAS)评分M评估患者术后 24、48、72 h，以及末次随访时腰背疼痛情况。

1.4统计学处理采用SPSS 17. 0软件进行统计分析。

计量资料呈正态分布，以表示。

组间比 较采用两个独立样本？检验，计数资料分析用f检 验。

检验水准(《)为0.05。

2结果
2.1手术相关指标结果(表2)表明:50例患者在 手术后均获得随访，随访时间为12〜26个月，平均 (15±5. 3)个月。

微创Wiltse入路组的手术时间、术中出血量、术后引流量及住院天数均明显少于传 统后正中入路组，差异有统计学意义（P<〇. 05)。

术后48 h内，Wiltse入路组V A S评分低于传统后 正中入路组，差异有统计学意义（P<〇. 05)。

两组 患者Cobb角术后恢复情况差异无统计学意义。

表2 2种手术入路患者手术相关指标对比
!士5
组另[J N 手术时间出血量术后引流住院天数术后V A S评分Cobb角
"m in V7mL量V/m L l!c l24 h48 h72 h术前术后末次随访
W iltse人路2865 ±2890 ±32125 ±3811±3 3. 6 ±0.7 1. 8 ± 0. 8 1.6 ±0.730. 4 ±5. 1 6. 2 ±1.77. 8 ±1.9
后正中入路2292 ± 22 **165 ±39**205 ±52**14 ± 2** 4. 5±1.2) 2. 9±0. 9** 1. 6±0. 628. 7 ± 4. 8 6.1 ±1.67. 6 ±1.8 P<0. 01与W iltse入路相比
2.2典型病例介绍患者男性，37岁，高处坠落伤 入路手术后伤椎椎体高度恢复满意，Cobb角明显减致L2椎体骨折(AO A3型，ASIA E级），经Wiltse少(图2)。

图2典型病例影像学资料
八，B:术前正侧位X线片;C，D:术前C T示骨折块突人椎管，约占椎管3〇K;E，F:术中C型位螺钉位置;G，H:椎弓根置钉术后X线片示 伤椎椎体高度恢复满意，C o bb 角明显减小
3讨论
脊柱胸腰段是指Tn〜L2，位于胸椎后凸和腰 椎前凸两个生理弧度的交界处，由于该处活动度 大，而且椎体逐渐失去肋骨保护，构成了一种特殊 的解剖结构。

因此胸腰段椎体成为应力集中点，容 易骨折。

针对脊柱胸腰段骨折的治疗，目前得到大 多数学者认可的是，传统后正中入路开放复位和器 械坚强固定可恢复椎体正常序列和稳定性，能够最 大程度地恢复机体功能。

然而，该术式需要对脊柱 椎旁肌群进行大范围剥离，术中需使用拉钩持续进 行机械牵拉，多裂肌作为躯干肌中最重要的稳定脊 柱的肌肉，在此过程中需要应用电刀从棘突上的止 点剥离，极易引起多裂肌支配的腰神经后支的内侧 支损伤和肌肉水肿，甚至发生缺血性坏死，从而产 生一系列炎性反应，造成医源性肌筋膜综合征，进 而出现腰椎术后综合征（failed back surgery syndrome，FBSS)[M]。

在美国腰椎手术患者中FBSS的发病率为5%〜40%，平均为15%[6]。

因此，为了减少FBSS的发生率，在手术中减少椎旁肌 损伤，减少肌肉失神经支配，最大限度地减少创伤，尽可能保留脊柱的原始解剖结构，成为了广大手术 医师共同的追求目的[7]。

为此，越来越多的微创技 术应用于脊柱外科，主要分为借助内镜系统的脊柱 微创技术和经皮穿刺脊柱微创技术。

目前，后路经 皮脊柱微创技术已用于治疗胸腰椎骨折，并取得了 较为满意的疗效&9];但由于该类器械在设计和构造 上仍有一定的不足之处。

因此，床上使用这些微创 器械技术的要求较高，需要一定的学习曲线，并且 存在X线下暴露时间长等缺点[1°]。

Wiltse于1%8年提出了经肌间隙入路，于后正 中线旁开30 mm做2个垂直切口，经多裂肌和最长 肌间隙入路，与经皮穿刺及借助内镜系统的微创技 术入路相比，其无需特殊的微创内固定器械。

后 来，考虑到美容效果和降低再次手术的技术难度，1988年Wiltse等[11]建议只做单个后正中切口，再 向两侧分离到肌间隙部位。

Wiltse入路的微创治 疗使用常规后路椎弓根内固定系统即可达到骨折 有效复位和固定，降低了费用，同时该技术学习曲 线较短。

然而，Olivier等[12]对这两种手术入路方法 进行了尸体解剖学相关研究，发现后正中切口对表 皮微动脉网络有破坏，而且会将背部左右两侧的微 动脉网络部分的连接切断；同时，研究发现在后正中线旁开30 mm处微动脉数量最少，其内侧和外侧 微动脉数量增多，因此认为棘突旁的双切口对皮下 血运的影响比正中切口要小。

针对以上解剖特点，本研究对ASIA E级的胸 腰段骨折28例患者采用后正中Wiltse入路时，皮 下组织潜行分离均在胸腰背筋膜表面进行，并尽可 能多地保留皮下组织，以免影响皮下的微动脉网 络，术后皮肤切口均未见感染和坏死等并发症发生[13]。

通过对两组不同手术入路患者的手术时间、术中出血量、术后引流量及住院天数进行统计分析，发现微创Wiltse入路组明显低于传统后正中入 路组（P<0. 05)，术后24、48 h Wiltse入路组的 VAS评分明显低于传统后正中入路组（P<0. 05)，而在72 h两组间VAS评分差异无统计学意义。

结 果说明，通过微创Wiltse入路进行A型胸腰段椎体 骨折复位、置钉和固定，具有操作简单、能快速找到 椎弓根螺钉进钉点、避免过度牵拉对肌肉的直接损 伤和间接损伤等优点，从而更加有利于椎旁软组织 恢复，能有效减少FBSS后遗症等的发生。

本研究中两组A型胸腰段椎体骨折患者(ASIA E级)均采用短节段及伤椎置钉，由于伤椎 钉承担了部分屈曲应力，可对损伤的椎间盘和椎体 起到保护作用，对于椎管内有骨折块占位的胸腰椎 骨折，还可依靠前后纵韧带牵拉，以及螺钉对椎体 骨折处的挤压，使骨折块复位[14]。

术后随访两组患 者的治疗效果，发现两组骨折均复位良好，未见钉 棒断裂等并发症;在末次随访中，微创Wiltse入路 组的Cobb角为(7. 8±1. 9)°，传统后正中入路组为 (7. 6±1. 8)°，组间差异无统计学意义。

以上结果说 明，针对胸腰段椎体骨折进行伤椎弓根螺钉植入能 有效地恢复受伤椎体高度和脱位的矫正，并且未增 加运动节段的丢失，相反可明显增加固定范围内椎 体的刚度、强度及稳定性，内固定断裂等并发症也 明显降低[15—16]。

通过本研究，笔者总结出微创Wiltse入路手术 的技巧及注意事项有以下几点：（1)首先需熟悉胸 腰段脊椎神经、肌肉及椎体解剖，要有一定数量的 传统后正中入路手术经验；（2)该手术皮肤切口在 后正中线，术前C臂X线机定位标记伤椎上下椎体 的椎弓根体表投影，避免固定节段定位错误；（3)在 深筋膜的表面进行皮下分离，并尽可能多地保留皮 下组织，以免影响皮下的微动脉网络；（4)需确定多 裂肌与最长肌间隙，即术中于棘突旁1.5 cm 切开胸
腰背筋膜，内侧为多裂肌，外侧为最长肌，有时难辨 认则可从肌纤维方向钝性分离，该间隙从胸腰段向 下远离中线，节段越高，此距离越短，肥胖和背部肌 肉发达患者的距离相对增大[13]。

若有可能，最好在 术前分析核磁共振横切层片，准确定位最长肌与多 裂肌间距后正中线距离。

绝大多数患者分离肌间 隙比较容易进入，若存在分离困难，则需要重新定位[17]。

综上所述，对于ASIA分级为E级的不稳定性 胸腰段椎体骨折(A O分型为A型），微创Wiltse入 路较传统后正中入路，具有手术创伤小、椎旁肌损 伤轻、操作简便、置钉简便、解剖结构易显露、出血 量少、术后腰背痛发生率低和可有效矫正后凸畸形 等优势，是符合微创理念的一种实用手术入路。

在 充分掌握手术适应证的前提下，微创Wiltse入路治 疗胸腰段椎体骨折是一种容易掌握的手术方式，值 得在边远地区推广应用。

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[本文编辑]叶婷，张艺鸣。