调剂差错的原因及防范

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2016
调剂差错的原因及防范
LOREM IPSUM DOLOR
用药差错概念
用药差错是指药物应用过程 中可能发生的错误，可发生 在药物选择、处方、配方、 标签、包装、发药、服用和 监测过程中。用药差错是客 观存在的，发生原因有操作 者个人因素，也存在管理体 系的漏洞。发生用药差错与 医生医嘱、处方书写、药品 调配、药品应用这三个主要 环节有关。
5、开设咨询窗口，提供用药咨询服务如 用药注意事项、最佳用药师应为临床提供新 的药物治疗学信息；定期 开展合理用药评估工作， 药师调配差错防范 发现并纠正不合理用药
7、合理摆放药品、建立 警示标志：高危药品、易 混淆药品、近效期药品
8、贯彻预防为主、持续性 改正的质量管理方针，加强 事前教育，事中督查与事后 点评，做到赏罚分明。
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医院缺乏有效的管理制度和合理的工作程序，如实习学生代班或 临时工作人员代班等。 相似药品放在相近处 场地及药架限制，药品摆放过密 药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍习惯从这个位置取药
药品或给药装置因素
不同药品的药名、包装和标签的近似，造成用药 混淆。如药品名称相似、药品包装相似——外观
调剂差错的种类
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药品品种差错、规格差错、数量差错
误发他人药品 标签用法书写错误 调剂差错的种类
用药指导错误 不合理处方未发现 发出破损变质药品 效期内不能用完的药品未征得病人同意就发 与病人。
调剂差错的原因--个人因素
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个人因素：年龄、敏捷性较差或健康状态不佳，心理压力或疲惫， 或工作时感到无聊而松散，工作更换。 人员间的因素：工作人员之间难以或无法合作，或工作时常被他 人打扰，或人员之间缺乏沟通和交流。 专业技术知识知识缺乏或老化，实践经验不足或培训不够。 处方医嘱字迹潦草、 语言表述不清，以致用药信息传递错误。处 方用药种类过多，处方配制、应用过程中剂量需要频繁换算。 不遵守操作规程：常发生于调剂或给药过程。
1、药品的正确调配 要 求药师应熟悉调配规程、用 药程序和安全配发，认真执 行“四查十对”制度。
药师调配差错防范措施
3、严格执行审方制度，发药前 应重复检查原始取药凭证，确保 药名、标签、包装、数量、剂量 无误。
.4采取柜台式发药，面对患者叫
名发药，对照处方逐一向交代用 法并交药到手，杜绝发错药。
类似、药品名称发音、吸入剂药品是否含吸入器
用药差错造成损害分级
LOREM IPSUM DOLOR LOREM
药品相同---生产厂家不同
药品相同--规格不同
LOREM IPSUM DOLOR
药品不同--包装相似
药品不同--药品名称相似
药师调配差错防范措施
2、药品摆放有序，包装相 似、读音相似等应分开摆 放，是减少取药差错的重 要防范措施。
病人用药品种多，患者未得到用药指导或接受了不正确的用药指导。或 未落实患者用药指导，将药发给患者时未完成窗口用药指导
调剂差错的原因--环境因素
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工作环境不良：如通风不良、照度不佳、噪音过高、温度过高或 过低，工作间狭窄，物品堆放杂乱无章等。 工作量过大，忙中出错，工作量过小也容易疏忽出错。
环境因素