群众对预防接种门诊服务态度评价表

群众对预防接种门诊服务态度评价表
为使您得到周到、真诚、满意的预防接种服务，麻烦您在百忙之中给我们XX街道社区卫生服务中心预防接种门诊的服务提出您的宝贵建议或意见（在每项上打√或填写），我们将对您的建议或意见认真研究、积极整改。

以进一步提高服务质量。

XX街道社区卫生服务中心
1、您对接种医生的服务态度是否感到满意:
①满意；②基本满意；③一般；④不满意；如不满意是因为____________________________。

2、您对接种医生的服务质量是否感到满意:
①满意；②基本满意；③一般；④不满意；如不满意是因为____________________________。

3、接种过程中是否向您发放过健康教育宣传资料:
①是；发放次；②否
4、您对接种医生发放的健康教育宣传资料是否感到满意:
①满意；②基本满意；③一般；④不满意；如不满意是因为____________________________。

5、请问您对接种广]诊的接种流程感到满意吗？
①满意；②基本满意；③一般；④不满意；如不满意是因为____________________________。

6、请问您对接种门诊的整体环境感到满意吗？
①满意；②基本满意；③一般；④不满意；如不满意是因为____________________________。

7、您对我们接种工作的意见和建议：
___________________________________________________________________ _______________________________________________________________________。