重视急性下肢深静脉血栓形成DVT和PE防治

重视急性下肢深静脉血栓形成和肺栓塞的防治
淮北市人民医院血管外科朱兆红
急性下肢深静脉血栓形成（DVT）是临床上常见的疾病，发病率在我国逐年上升，欧美地区发病率达0.1%，据估计在住院病人中发生率达20-70%。

肺栓塞（PE）也是临床上发病率和病死率较高的疾病，国内外报道约83-90%的肺栓塞栓子来源于下肢DVT。

因此，临床上通常将DVT和PE视为同一病理过程的不同表现，统称为静脉血栓栓塞症（VTE）。

DVT和PE早期缺乏特异性临床表现，DVT死亡的病人大多死于大面积PE,但解剖学表明大多数致命PE是难以临床识别和诊断的，在全部PE中隐性肺栓塞接近80%。

静脉血栓形成三大要素包括：血管壁改变（损伤）、血液成分改变（高凝）和血液流变学改变（淤滞）。

影响静脉血栓形成的危险因素包括原发性和继发性因素。

原发性因素即先天性因素，包括凝血因子V突变、蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏等，其临床特征是患者年轻且反复静脉血栓和栓塞。

继发因素是后天获得的各种病理生理异常，包括高龄、性别（男高于女）、肥胖、高血压、高血脂、糖尿病、心功能不全及心梗、妊娠及分娩、口服避孕药、手术、创伤、脓毒症、恶性肿瘤、药物作用、输血、机械通气、卧床制动、静脉曲张、静脉导管留置等。

临床上DVT常见于妇产科、骨科、普外科和肿瘤科。

DVT按解剖部位分为：躯体型（上腔或下腔静脉）、中心型（髂-股或锁骨下-腋静脉）和周围型（下肢或上肢）。

常见临床表现有患肢疼痛、肿胀、发绀、触痛、发热、浅静脉扩张等，受血栓形成部位、发生速度、阻塞程度等因素影响而临床表现差异较大。

彩色多普勒超声属于无创、可反复检查、不需搬动病人，是目前诊断DVT的首选方法。

静脉造影能准确反映下肢血栓情况，是诊断DVT的金标准，但缺点是有创、需搬动病人、而且存在加重下肢静脉血栓的可能。

PE是DVT的严重并发症，一旦发生常导致严重后果。

高危人群中PE的发生率为2-10%，致死性PE的发生率为0.2-5%。

DVT患者中PE的发生率达28-50%。

PE分为无症状型、有症状型和致死型。

一次栓塞面积小于20%，可无任何症状和临床表现；大于50%，有不同程度症状和临床表现；大于85%，患者可立即死亡。

未进行治疗的PE死亡率为25-30%，经正规治疗的死亡率为2-8%。

常见临床表现有呼吸困难、气促、胸痛、晕厥、咳嗽、咯血、心动过速、烦躁不安、惊厥和濒死感。

合并低血压和休克时应与心源性休克、急性心瓣膜功能不全、心包填塞、心梗和主动脉夹层等鉴别。

PE的实验室检查表现为白细胞增多、纤维蛋白原升高、凝血酶原时间和部分活化的凝血酶原时间延长等。

测血D-二聚体小于500ug/L可排除血栓栓塞可能，不需进一步检查。

大于500ug/L时应与肿瘤、炎症、感染、坏死、手术等相关因素区别，假阳性率较高。

血气分析表现为低氧血症、低碳酸血症等,正常时亦不能除外肺栓塞。

心肌酶谱有助于排除心梗。

70%以上的病人心电图可出现非特异性异常，发病后立即出现，且呈动态变化，最常见的是T波倒置（40%）和ST段下降。

胸片对诊断意义不大，缺乏特异性表现，可表现为区域性肺纹理稀疏、肺野透亮度增强、尖端指向肺门的楔形影、肺膨胀不全、少至中量胸膜渗出、肺动脉段突出及右心室扩大。

螺旋CT肺动脉造影（CTPA）安全、简便、无创，可直接发现肺动脉内的充盈缺损、远端血管不显影等直接征象，可作为确诊PE的依据。

磁共振肺血管造影(MRPA)对肺段以上肺动脉内栓子诊断敏感性和特异性均较高，可清楚显示肺动脉７-８级分支，从
而检出肺动脉小分支内的血栓。

数字减影血管造影(DSA)不仅可明确诊断，且显示血栓造成的血流变学改变，是诊断PE的金标准，还可同时进行溶栓治疗，以最大限度的挽救生命，但其缺点是有创、需搬动病人、费用昂贵、需使用造影剂。

积极预防DVT是防止发生PE的有效方法，尤其对高危人群，应建立以“防”为主的观念，贯彻“快速康复外科”的理念。

术后病人应鼓励尽早下床活动，即使卧床也要在床上进行足趾或下肢的主动或被动活动，特别是做腓肠肌的伸缩锻炼，下肢可适当抬高，多做深呼吸和咳嗽动作。

机械预防包括穿弹力袜、使用间歇性充气压缩泵等。

药物预防主要是对抗血液的高凝状态和防止血小板凝集等。

DVT和PE的治疗包括多个方面①有效沟通，讲清病情，减少病人的恐惧和忧虑；
②安静和制动，避免栓子脱落；③吸氧、镇静、止痛；④监测呼吸心率、血压、心电和血气变化；⑤抗凝；⑥导管或外周静脉溶栓；⑦存在抗凝禁忌、抗凝过程中形成血栓、右侧肢体、躯体或中心型DVT均应考虑放置下腔静脉滤器；⑧大面积PE或急性DVT在3天以内可考虑手术取栓，但风险高难度大，且效果与药物治疗无明显差别。