肝硬化腹水

术后
• 在手术后要注意卧床休息24小时，在4小时内 每隔15-30分钟测脉搏、血压一次，出现脉搏 增快细弱、烦躁不安、血压下降、面色苍白、 出冷汗以及内出血现象时，应赶快进行紧急处 理。如无变化，改为每小时一次，共6次，直 到保证没有任何事情的情况下方可停止检查。 • 多数人在穿刺后会出现局部疼痛的症状，这时 我们应仔细查找原因，若为一般组织创伤性疼 痛，可用止痛剂来加以控制，如果出现气胸、 胸膜性休克活胆汁性腹膜炎症状时应去医院进 行及时处理。
一般护理
• 对大量腹水患者，应取半卧位，以使膈肌 下降，增加肺活量，减少肺淤血，必要时 给予氧气吸入，以减轻呼吸困难及心率加 快等症状。如为轻度腹水，可取平卧位， 绝对卧床休息，减轻肝脏负担，鼓励患者 勤翻身，拍背，用清水擦身2次／d，保持 皮肤清洁，保持床铺平紧、干燥，对臀部 等受压部位，用棉垫托起；对易出现褥疮 的部位进行按摩，改善局部的血液循环， 保持大便通畅，防止便秘。肝硬化腹水治疗与护理董雪 消化内科
定 义
• 肝硬化腹水是指由于肝脏疾病导致肝脏反复炎 症，纤维化及肝硬化形成后由于多种病理因素， 如门脉高压、低蛋白血症、水钠潴留等引起腹 腔内积液的临床症状。肝硬化腹水不是一个单 独的疾病，而是许多肝脏疾病终末期（失代偿 期）的共同临床表现。引起肝硬化腹水常见疾 病有：乙型、丙型病毒性肝炎、酒精性肝炎、 自身免疫性肝炎等。肝脏疾病一旦发展至肝硬 化腹水阶段，常常提示肝硬化已经到失代偿期， 如不进行积极干预治疗，预后差。
腹腔穿刺的护理
腹腔穿刺术适应症
• 凡肝脏疾患通过临床、实验或其他辅助检 查无法明确诊断者，包括： • ⒈肝功能检查异常，性质不明者。2．肝功 能检查正常，但症状、体征明显者。
• ⒊不明原因的肝大，门脉高压或黄疸。 4．对病毒性肝炎的病因、类型诊断，病情 追踪，疗果考核及预后的判断。 • ⒌肝内胆汁淤积的鉴别诊断。
预防保健
• 1.饮食方面应提供足够的营养，食物要多样化，供给含 氨基酸的高价蛋白质、多种维生素、低脂肪、少渣饮食， 要防止粗糙多纤维食物损伤食道静脉，引起大出血。 • 2.血氨偏高或肝功能极差者，应限制蛋白质摄入，以免 发生肝昏迷。出现腹水者应进低盐或无盐饮食。3.每日 测量腹围和测定尿量，腹部肥胖可是自我鉴别脂肪肝的 一大方法。 • 4.注意出血、紫癜、发热、精神神经症状的改变，并及 时和医生取得联系。 • 5.补硒养肝，补硒能让肝脏中谷胱甘肽过氧化物酶的活 性达到正常水平，对养肝护肝起到良好作用，硒麦芽粉、 五味子喂成分的养肝片，对养肝护肝起到良好作用调节 免疫，对养肝、护肝有良好作用。
• (7)经颈静脉肝内体静脉分流术(TIPSS)：本方法 是利用介入放射技术在肝内建立分流通道，来 降低门脉压力,对于既有食管胃底静脉曲张又 有顽固性腹水的患者是一种较为有效的方法。 (8)中医中药治疗：中医中药对肝硬化腹水有许 多宝贵的经验。对于顽固性腹水可选用泻下逐 水药，从大便中排出多量的 水分，往往可取 得良好的效果。但对于有慢性胃肠疾患、呕血 及便血病史、肝昏迷患者，均不宜应用。
临床表现
• 3.恶性肿瘤的全身性表现。有进行性消瘦、发 热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等， 少数肝病患者，可有特殊的全身表现，称为伴 癌综合征，以低血糖症、红细胞增多症较常见， 其他罕见的有高血钙、高血脂、类癌等。 • 4.肝肿大或肝缩小。肝腹水尤其是酒精性肝硬 化所致的肝腹水，常伴肝肿大，晚期则肝可缩 小;右心衰竭、心包积液所致腹水也可有肝肿 大;肝癌时则肝大且质坚如石，表面可呈结节 状;当急性型肝静脉阻塞时，则可有突发性进 行性肝肿大并伴肝腹水迅速增长
诊 断 检 查
• （1）.腹水初步评估肝硬化腹水： • 详尽的病史;体格检查，包括仰卧位扣诊检查胁部浊 音增加，以及移动性浊音(>1500ml游离液体);腹部超 声可用以检出肥胖患者的腹水，可以指示有多处腹 部手术疤痕以及有血清甲胎蛋白异常患者的准确穿 刺位点，检出肝恶性肿瘤，诊断性腹水穿吸(20ml) 。 • （2）.诊断性腹水穿吸肝硬化腹水： • 适用于最近发生的临床明显腹水住院病人或门诊病 人，或一般情况恶化的肝硬化腹水病人；禁忌症很 少，例如临床明显的纤维蛋白溶解或弥散性血管内 凝血。不需要预防性输注新鲜冷冻血浆或血小板；
术后饮食
• ⑴对于肝穿刺手术后饮食不可过咸，限制食盐入量， 以免导致体内水钠潴留，加重腹胀、腹水，给后期 病情的康复带来困难，一般食盐用量不超过每日2 克。 • ⑵肝穿刺手术后，短期内肝功能受到一定的伤害， 影响肠道的脂肪消化吸收，应以易消化、低蛋白饮 食、低脂肪以及容易消化的食物为宜，并要遵循少 食多餐的饮食原则。 • ⑶不合理的饮食会加重病情，提醒在做完肝穿刺后 不要吃过硬的粗纤维食物，辛辣及刺激性食物、少 吃过热、过冷的食物以防食道、胃底静脉曲张破裂 而引起大出血。
• (1)初次出现腹水或少量腹水者，注意卧床 休息，低盐饮食(每日食盐量2～4g)。适当 限制水的摄入量(每日入水量约1～1.5L)。应 合理营养，加强保肝治疗，经常检查肝功、 肾功及血电解质，对于低蛋白血症者，适 量补充白蛋白、血浆，这样可使部分患者 腹水消退。
肝硬化腹水的治疗
• (2)药物治疗：通过休息、限盐等措施疗效不明显者， 应考虑使用利尿剂，促使水钠排出，减少腹水。常 用的有保钾利尿剂如安体舒通、氨苯喋啶。因为腹 水的发生与血浆中醛固酮水平有关，而安体舒通能 够竞争性抑制醛固酮对水钠的潴留作用，增加肾脏 对钠的排出而起利尿作用，所以常把安体舒通作为 首选药物治疗腹水。排钾利尿药有速尿、丁脲胺、 利尿酸等, 可抑制肾脏对钠、氯的吸收，同时排出 钾，利尿作用强大，服用30分钟即产生作用。噻嗪 类利尿药如双氢克尿塞，为中等强度利尿药，同时 促进钾排出。利尿剂的应用先小量再逐步加量，先 单一用药再联合用药。
药物护理
• 肝腹水患者都使用较大剂量的利尿药，利尿药主要有保 钾利尿剂如安体舒通、氨苯喋啶和排钾利尿剂如呋塞米、 氢氯噻嗪。一般两类药物联合运用，少数患者同时加用 呋塞米肌注或静注，顽固性腹水用多巴胺20-40mg，呋 塞米40-120mg，腹腔内注入，Qod。利尿治疗以体重减 少不超过0．5kg／d为宜，剂量不宜过大，利尿速度不 宜过快，以免诱发肝性脑病。应用利尿剂应观察患者有 无意识改变、腹胀、乏力、疲倦、扑翼样震颤等不适， 及时报告医生，准确记录24h尿量，测量腹围Qod，及时 检查生化，注意血钠、钾、氯等离子的浓度变化，防止 电解质紊乱。
肝硬化腹水的原因
• （2）:低白蛋白血症：白蛋低于31g/L时， 血浆胶体渗透压降低，致血液成分外渗。 • （3）:淋又巴液生成过多：肝静脉回流受阻 时，血将自肝窦壁渗透至窦旁间隙，致胆 淋巴液生成增多（每日约7-11L,正常为1-3L ），超过胸导管引流的能力，淋巴液自肝 包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔。 • （4）:继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加。
肝硬化腹水的治疗
• (3)排放腹水疗法：通过腹腔穿刺，将腹水放出。 为防止并发症发生，以往多采用小量放液，近 年研究表明，大量放腹水加静脉输注适当剂量 白蛋白，治疗顽固性腹水疗效显著。 • 4)自体腹水浓缩静脉回输疗法：采用特殊装臵， 将腹水抽出后，经处理及浓缩，然后输给患者。 优点是克服了单纯放腹水导致蛋白丢失的情况。 缺点是多次腹穿，增加感染机会，易出现细菌 性腹膜炎等。
临 床 表 现
• 1.黄疸。一般在晚期出现，可因肝细胞损害 而引起，或由于癌块压迫或侵犯肝门附近 的胆管，或癌组织和血块脱落引起胆道梗 阻所致。 • 2.腹壁静脉曲张。此种多见于肝硬化并门静 脉高压以及门静脉、下腔静脉或肝静脉阻 塞时。肝硬化门脉高压时可伴有脐周静脉 曲张，且下腹壁曲张静脉血流方向自上而 下。
术中
• 1、术中密切观察患者，如有头晕、心悸、 恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应 立即停止操作，并进行适当处理。 • 2、放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次 放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发 肝性脑病和电解质紊乱。放液过程中要注 意腹水的颜色变化。 • 3、放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作 移动或稍变换体位。
禁忌症
• ⒐严重心、肺、肾疾病或其功能衰竭者。
• ⒑右侧脓胸、膈下脓肿、胸腔积液或其他 脏器有急性疾患者，穿刺处局部感染者。 • ⒒严重高血压（收缩压>24KPa）者。 • ⒓儿童、老年人与不能合作的病者。
穿刺部位选择
• （1）脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方lcm 、偏左或右1～2cm，此处无重要器官，穿刺 较安全。此处无重要脏器且容易愈合 • （2）左下腹部穿刺点 脐与左髂前上棘连线的 中1/3与外1/3交界处，此处可避免损伤腹壁下 动脉，肠管较游离不易损伤。放腹水时通常选 用左侧穿刺点，此处不易损伤腹壁动脉 • （3）侧卧位穿刺点 脐平面与腋前线或腋中线 交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的 诊断性穿刺。
诊断检查
• （3）.腹水分析
• 常规获取白细胞计数和分类以及总蛋白和 白蛋白浓度+血清白蛋白;结果异常是进一步 对另一个腹水标本作非常规试验的指证;如 果多形核白细胞计数>250个细胞/mm3，在 床边把腹水的另一个标本注入血培养瓶。 血清-腹水白蛋白梯度=血清白蛋白-腹水白 蛋白。
肝硬化腹水的治疗
肝硬化腹水的原因
• 肝硬化是引起腹水的主要的病因，肝硬化 患者一旦出现腹水，标志着硬化已进入失 代偿期(中晚期)。 肝腹水是肝硬化最突出的 临床表现；失代偿期患者75％以上有腹水。 腹水形成的机制为钠、水的过量潴留，与 下列腹腔局部因素和全身因素有关： • （1）:门静脉压力增高：超过300mmH2O时， 腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸 收减少而漏入腹腔。
适应症
• • • • ⒍慢性肝炎的分级 ⒎慢性肝病的鉴别诊断。 ⒏肝内肿瘤的细胞学检查及进行药物治疗。 ⒐对不明原因的发热进行鉴别诊断。
• ⒑肉芽肿病、结核、布鲁杆菌病、织孢浆 菌病、球孢子病、梅毒等疾病的诊断。
禁忌症
• ⒈用临床常规检查方法已可达到目的者。2．有 出血倾向的患者。如血友病、海绵状肝血管病、 凝血时间延长、血小板减少达80×10的9次方/L 以下者。 • ⒊大量腹水或重度黄疸者。 • ⒋严重贫血或一般情况差者。 • ⒌肝昏迷者。 • ⒍严重肝外阻塞性黄疸伴胆囊肿大者。 • ⒎肝缩小或肝浊音界叩不清。 • ⒏疑为肝包虫病或肝血管瘤者。
肝硬化腹水的原因
• （5）:抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。 • （6）:有效循环血容量不足：致交感神经活动增加， 前列腺素、心房以及激肽释放酶-激肽活性降低，从 而导致肾血流量、排钠和排尿量减少。 • 以上多种因素，在腹水形成和持续阶段所起的作用 有所侧重，其中肝功能不全和门静脉高压贯穿整个 过程。腹水出现前常有腹胀，大量水使腹部膨隆、 腹壁绷紧发高亮，状如蛙腹，患者行走困难，有时 膈显著抬高，出现呼吸和脐疝。部分患者伴有胸水， 多见于右侧，系腹水通过膈淋巴管或经瓣性开口进 入胸腔所致。
心理护理
• 腹水形成已是肝硬变晚期表现，此类患者多因 长期受疾病的折磨，思想负担重。短期内出现 的浮肿、心慌、胸闷、腹部饱胀不适、行走困 难等使患者产生忧郁、紧张、恐惧等情绪，此 时应尽可能消除患者的消极情绪，主动与患者 交谈，向患者介绍主治医师的临床经验，介绍 腹水患者成功出院病例，以充满爱心的话语安 慰患者，耐心细致地向患者和家属解释各种疑 问，分析病情，讲解疾病的有关知识，树立患 者治病的信心，取得患者的密切配合。
饮食护理
• 给予富含维生素、高热量、高蛋白、易消 化、无刺激性、纤维素少的饮食，尤其要 注意低盐或无盐饮食，严格限制水的入量， 水量限制在1000ml／d左右，无盐饮食钠的 摄入不超0．5g／d，低盐饮食不超过2g／d 。肝功能显著损害或有肝性脑病先兆的应 限制或禁食蛋白质、禁酒及避免进食粗糙、 多刺、坚硬食物，以免损伤食道静脉引起 出血。
肝硬化腹水的治疗
• (5)腹腔-颈静脉转流术：采用特制装臵，利 用腹腔压力与中心静脉压的压差，使腹水 沿管道流入颈静脉，临床上用于治疗顽固 性腹水。 • (6)胸导管分流术：肝淋巴液增多是腹水产 生的原因之一，利用外科手术将胸导管与 颈内静脉吻合，加速了淋巴液的排泄，促 进腹水消退。
肝硬化腹水的治疗