蛛网膜下腔出血病例讨论PPT课件

病例特点（续）
辅助检查：
（外院）2012-3-28 头部CT：桥前池、外侧裂高密度
影 （外院）2012-3-28 头部DSA：未见明显动脉瘤 （我院）2012-3-30 头部CT：桥前池、外侧裂高密度 影
定位诊断
头痛、脑膜刺激征阳性，头部CT可见蛛网膜下腔出血，
定位于脑血管。
查体
生命体征：T：37℃ ， P：76次/分 ，R：18次/分，
BP：144/75mmHg 平车入病房，查体合作。皮肤黏膜淋巴（-），头眼耳 鼻口（-），颈强3指，颈静脉无怒张，颈动脉无异常 搏动，听诊未及异常杂音。心肺腹（-） 专科查体：一般情况可，神志清，高级智能正常；颅 神经（-）；运动系统：四肢肌力5级，肌张力正常。
定性诊断
蛛网膜下腔出血
颅内动脉瘤破裂：最常见（50-85%），但患者DSA（-）
→血管痉挛？→是否复查DSA？什么时候复查？ 动静脉畸形：多见于青少年且多导致脑内血肿，DSA （-），不支持 脑底异常血管网：DSA（-） 夹层动脉瘤：DSA（-） 血管炎：ANCA 颅内静脉系统血栓形成 结缔组织病：无免疫色彩，查免疫指标 凝血功能异常：检查结果不支持
辅助检查
2012-3-28 头部CT：桥前池、外侧裂高密度影
2012-3-28 头部DSA：未见明显动脉瘤 2012-3-30 头部CT：桥前池、外侧裂高密度影
2012-3-30 血常规：白细胞总数11.75×109/L↑，
NEUT%80.3%↑，血红蛋白及血小板计数正常；肝肾功 能、电解质、血糖正常；凝血功能：PT10.1s↓, PT%99.5%↑，APTT19s↓，APTT-R 0.7↓，心电图正常
复查DSA？
并发症
再出血
脑血管痉挛 脑积水
癫痫
治疗
再出血 卧床（没有证据） 血压控制：SP＜160mmHg、波动→短效泵入（尼卡地平、 拉贝洛尔、艾司洛尔），避免应用硝普钠（因为升颅压 作用、毒性） 抗纤溶：减少再出血，不改变预后（梗死↑） 本患者：卧床、避免情绪激动、血压监测
现病史
患者于2012－3－28中午11点左右，在活动过程中突感
前额部疼痛，呈搏动性胀痛，数分钟后头痛加重，无 法忍受，立即向邻居求救，当时无明显意识障碍、肢 体抽搐、大小便失禁，无肢体麻木及无力。 家属立即送至当地医院，至医院后曾呕吐2次胃内容物， 并感后颈部僵硬、疼痛。 当日下午4点左右行头部CT可见桥前池、外侧裂高密度 影，考虑“蛛网膜下腔出血” 立即行DSA：未见明显动脉瘤；腰穿检查结果及当地治 疗均不详。
专科查体（续）
反
射：腹壁反射对称存在。四肢腱反射对称存在。 病理反射：双侧Hoffmann征（-），双侧Babinski征及 双划征（-），Chaddock征（-）。 感觉系统：肢体触觉、针刺觉及音叉振动觉正常。 共济运动：双侧指鼻试验、轮替试验及双下肢跟膝胫 试验检正常。 脑膜刺激征：颈抵抗（+），颈强3指，Kernig征(-)， Bruzinski征（-）。 植物神经系统：皮肤划痕试验正常。
否认结核、肝炎等传染病病史及接触史。否认手术外 伤及输血史。 个人史：生于原籍，否认吸烟饮酒史，无明显毒物接 触史。 月经及婚育史: 15岁月经初潮，5-7/28-30天，末次月 经：2012年3月26日，平素月经正常，无痛经、血块， 无异常阴道流血史，已婚 家族史：母亲高血压病史，父母均去世，病因不详。
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2019/4/16
病例特点
中老年女性，急性起病，病程4天
临床特点：突然起病，主要表现为剧烈头痛伴呕吐 既往史：体健，否认高血压及头痛病史。
查体：BP144/75mmhg，神清，语利，查体合作，高级
智能正常，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，眼球活 动充分，伸舌居中，鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌 力5级，肌张力正常，腱反射等存，病理征阴性，深浅 感觉正常，颈强3指，克氏征阴性。
治疗
血管痉挛 TCD检测？（TypeA ClassII） 控制颅压 降低氧耗 改善脑血流量（3H，hypertension, hypervolumia, hemodilution)

高血压 →不改善脑血流量，增加花费 高容量 稀释：0.28~0.34mmol/(L·d)
治疗
血管痉挛（续） CCB：尼莫地平→脑保护作用＞血管作用 球囊扩张、超选择注射罂粟碱 患者处理： 甘露醇 补液 尼莫地平：2.5ml/h→2ml/h
治疗
脑积水 急性脑积水：多伴脑室内血，伴意识障碍需脑室引流 慢性脑积水：18%~26%存活患者需要永久分流 癫痫 短期应用：IIb A 不推荐长期应用，除非有危险因素 低钠血症/容量不足 检测中心静脉压，等张扩容 氢氟可的松
现病史
为求进一步治疗3－30转至我院，当时查体：神清，言
语正常，颅神经阴性，四肢肌力、肌张力正常，病理 征阴性，颈抵抗（+），克氏征阴性。头颅CT 给予尼莫同30mg qid治疗。患者头痛较前稍好转，今 以“蛛网膜下腔出血”收入院。
其他
既往史：体健，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，
目前情况
血压
血钠、血镁 定位体征
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2019/4/16