限制性液体复苏在失血性休克中的应用

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限制液体复苏要点
第二阶段：为强制性血管外液体扣押期，历时大约
1～3天。此期的主要病理生理特点是全身毛红血管通透性 增加，大量血管内液体进入组织间，出现全身水肿、体重 增加。治疗原则是在心、肺功能耐受的情况下积极复苏， 维持机体足够的有效循环血量。同时，此期也不主张输过 多的胶体溶液，特别是白蛋白。值得注意的是，此期由于 大量血管内液体进入组织间隙，有效循环血量不足，可能 会出现少尿甚至无尿，这时不主张大量用利尿剂，关键是 补充有效循环血量。
⒉ 在血压恢复后，小血管内已形成的血栓被冲移，使已停止 的出血再次出血；
⒊ 随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，使血管扩张； ⒋ 输入的液体降低了血液的黏稠度，增加出血量； ⒌ 出血发生后，尤其是休克期，骨骼肌、皮肤和内脏血管代
偿性收缩，能够维持重要脏器的临界灌注压。
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限制性液体复苏的理由
法，即血乳氧酸供（和B氧L）摄、取内的皮另素一（个E较T好）指、碱剩余（BE）。
标，很多学者建议把血此乳酸指标作 为复苏终点的指标。
研究发现，该指标能准确反映休克的
严重程度和复苏效果，与持续性低碱
评价指标
剩余相比，持续性高碱剩余具有较低 的氧耗和较低的氧利用，且MODS的
内皮素 内皮素（endothelin，ET）不仅存在发于生血管率和病死率也明显提高。 内皮，也广泛存在于各种组织和细胞中，是
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1.复苏液的选择
晶体液：生理盐
水，林格液，乳 酸林格及高渗盐 等
主张理由：费用低、纠 反对理由：扩容效果差、
正脱水和低钠血症、扩充 半衰期短、需大量输液、
细胞外液的数量、保护肾 ，可能引起血中白蛋白、凝血
一般无不良反应
因子过分稀释增加肺水肿、
出血等并发症的发生率
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7122020限制性液体复苏临床应用探讨对于有活动性出血的失血性休克患者彻底止血前给予限制性液体复苏既可减少出血量减轻酸中毒避免过分扰乱机体的代偿机制和内环境又可在一定秳度上改善休克期组织器官的灌注和氧供及减少创伤后期的并发临床实施尚须迚一步探讨限制性液体复苏期最适当的灌注压复苏液体种类严重失血性休克及颅脑损伤休克的患者是否适用等问题可能具有的和潜在危险性也需深入研究
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限制性液体复苏
这种限制性补液的目的就是通过限制补液量，使机体 的血压维持在既能保证心、脑、肾等重要器官的基本血液 供应，同时又不会因为补液量过快、过多，扰乱机体的代 偿机制以及内环境。这种补液方式同时可以避免出血加剧 ，减轻由创伤引起的全身反应综合征（SIRS），甚至器 官功能障碍（MODS），最终降低病死率。
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有关限制性液体复苏的选择
③正确把握手术时机，特别是确定性止血，是液体复苏和抢 救伤员成功的关键。
④在液体复苏过程中，当早期输入液体总量1500 ~2000ml时， 血压仍然不能达到80-90/50-60mmHg，表明内出血尚未控 制，需快速明确出血部位，尽早施行控制出血手术；当血 压上升后再次下降，应警惕活动性大出血的存在，要仔细 查体，不要将原因简单的当作是补液量不足，错失手术时 机。
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限制性液体复苏的目的
通过液体复苏，适当地恢复组织器官的血流灌注， 又不至于过多的扰乱机体的代偿机制和内环境，以利于改 善休克期组织的灌注和氧供，促进早期康复，减少后期的 并发症。
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限制性液体复苏的理由
⒈ 开放的血管口出血量与主动脉根部和此部位的压力差明显 相关；
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结束语
若有不当之处，请指正，谢谢！
小结
失血性休克的液体复苏疗法是一个较为复杂的过 程，需要正确判断及全面分析，越来越多的动物实 验和临床实践支持限制性液体复苏在失血性休克中 的疗效优于传统的大量液体复苏。但对于限制性液 体复苏的临床研究还要做大量的研究和实践，仍需 要大规模、多中心、前瞻性的实验研究以获取更加 有力的证据，以便规范治疗。
临床实施尚须进一 步探讨 ，限制性液体复苏期最适当 的灌注压、 复苏液体种类 、严重失血性休克及颅脑损伤 休克的患者是否适用等问题 ，可能具有的和潜在危险性 也需深入研究。 反映组织灌注和氧供的监测指标 ，如碱 缺失、 胃粘膜 pH、血清乳酸水平等测定的意义也有待进 一步探讨。
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有关限制性液体复苏的选择
液体输入速度以早期稍快，逐渐调整速度为好， 不必将血压调整到正常值。
① 只要血压到达80-90/50-60mmHg以上，保持略高于存活所 需的最低值即可，抓紧时间进行必要的止血等“损伤控制 外科手术”治疗。
②只要血压到达80-90/50-60mmHg（平均动脉压65mmHg） 以上即能满足重要脏器的基本灌流。尿量＞25ml/h说明肾 脏灌注尚可，如果尿量较多但血压仍然不升高，可调整输 入液种类，适当增加胶体液的比类。
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限制液体复苏要点
第三阶段：为血管再充盈期。此期功能逐渐恢复，大
量组织间液回流入血管内。治疗原则是减慢输液速度，减 少输液量，同时在心、肺功能监护下可使用尿剂。
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限制液体复苏对免疫功能的影响
现今输液面临的另一个问题是快速输液对机体免疫功 能 的影响 ，创伤后免疫功能恢复与输液速度相关。 Knoferl 等在创伤休克鼠实验的结果显示: 出血性创伤后慢 速液体复苏可使细胞介导的免疫抑制快速恢复，而快速液 体复苏将产生持续的免疫抑制, 机理尚不明确, 可能由于创 伤出血后慢速液体输注能逐渐建立循环, 从而减少再灌注 时活性氧成分的产生，改善免疫反应。
相对分子质量的羟乙基淀粉均有明显的抗 失血性休克作用，其中以200效果最明显。
2.高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液
3.羟乙基淀粉
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血液乳酸的正常值为1-
复苏终点2评mmo价l/L,其指水平标的高低能直 接反映机体的无氧代谢情况。
血液动脉乳酸正常化是目前
传统的评价方法以血压、心率、为中止心最静好脉的压确、定心复排苏血终量点、的尿量作为灌 注充分的参内数皮和素复是苏评终价点休。克目患前者大的部指组分标织的之研一究趋向于采用新的评价方
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区别
研究发现大量的液体输入 导致了血液稀释，影响了 凝血功能，加重出血，增 加了并发症，最终导致病 死率增加。
传统的液体复苏观念认为，对于失血性休克患者应
该在第一时间建立静脉通道，快速、大量补液，短时间 内恢复机体的有效循环血容量，使血压恢复至正常水平 ，来保证机体的供血以及供氧，这种快速、大量的补液 又被称之为即刻积极复苏。
复苏液的选择 控制创伤失血性休克的并发症和病死率，值得临 床推广。研究指出，早期应用高渗盐水能降低重 度颅脑通损过伤实并验创研伤究失也血证性明休，克高病渗人氯的化病钠死羟率乙，改 善预后基。淀粉40注射液对于创伤失血性休克病 人是安全、有效、可靠的。 通过不同分子质量的羟乙基淀粉对失血性
1.7.5%氯化钠溶液休克的模型大鼠的作用，结果显示，不同
在动物实验及临床研究结果均表明，限制性液体（低 压）复苏治疗非控制性出血休克患者效果优于积极（正压） 复苏。有报道，以收缩压（SBP）100mmHg(传统)和SBP 70mmHg(低压)为体液复苏标准，观察其对死亡率、出血 持续时间等的影响，结果，低压液体复苏不影响死亡率。 据对影响创伤性休克治疗效果因素回顾性分析，轻度休克 及中度休克病人在伤后lh输液量为1500～2000ml，伤者收 缩压升高至100～110mmHg，其存活率>80%。
调节心血管功能的重要因子，对维持基础血
管张力与心血管系统稳态起重要作用
碱剩余
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限制性液体复苏临床应用探讨
对于有活动性出血的失血性休克患者， 彻底止血前给 予限制性液体复苏， 既可减少出血量， 减轻酸中毒，避 免过分扰乱机体的代偿机制和内环境，又可在一定程度上 改善休克期组织器官的灌注和氧供及减少创伤后期的并发 症， 并具有一定免疫调理作用，改善预后，提高抢救成 功率。
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限制液体复苏要点
限制液体复苏要点是把创伤失血性休克病程分为 三个阶段 .
第一阶段：为活动性出血期，从受伤到手术止血约8小
时。此期的主要病理生理特点是急性失血、失液。治疗原 则主要用平衡液和浓缩红细胞复苏，比例2.5：1；因为高 渗溶液增加有效血容量、升高血压是以组织间液和细胞内 液降低为代价的，对组织细胞不利，不主张用高渗溶液、 全血及过多的胶体溶液复苏。如病人大量出血，血色素很 低，可增加浓缩红细胞的输注量。另外，此期交感神经系 统兴奋，血糖水平高，可不给葡萄糖液。
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2.复苏液的选择
胶体液：右旋糖
酐、明胶、羟乙 基淀粉、白蛋白 血液制品等
主张理由：胶体在血管内 反对理由：胶体可降低肾小
扩容能力强，停留时间长。 球滤过率，抑制凝血和免疫 功能，有一定的变态反应 发生率，因此主张根据病情
合理使用。
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通过临床证实了小剂量高渗盐水复苏可以减轻未
限制性液体复苏在失血性休克中的应用
麻醉科
内容
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限制性液体复苏的概念
2 限制性液体复苏的理由
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限制液体复苏要点
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复苏液的选择
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复苏终点的评价指标
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限制性液体复苏
概念
限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟性液体复 苏，是指机体有活动性出血的创伤性休克，通过控制补液的
速度以及补液量，使机体血压维持在一个较低的水平内， 直至彻底的 止血。