急性冠脉综合征的中西医治疗

ACS的病生变化
稳定斑快-----不稳定斑快-----斑快破裂-----急性血 栓形成 斑快破裂： 1. 被动斑快破裂：决定因素 1) 周围血管壁的压力或纤维帽对压力的耐受程 度 2) 动脉粥样硬化核（脂质核）的位置、大小及 坚固度 3) 血流特点 2. 主动斑快破裂： 巨噬细胞的吞噬作用或分泌蛋白水解酶降解 细胞外间质
急性冠脉综合征的中西医治疗
丁超 太和县中医院
ACS
定义：冠状动脉粥样硬化斑快由稳定转为不 稳定，继而斑块破裂导致血栓形成，由此而 引起的一系列临床表现。 范围：不稳定性心绞痛、非Q波心肌梗死、Q 波心肌梗死 分类：ST段抬高和无ST段抬高
不稳定心绞痛的临床谱
• • • • • 初发劳力性心绞痛 恶化劳力性心绞痛 静息心绞痛 梗塞后早期心绞痛 变异性心绞痛
抗心律失常治疗
室性心动过速、心室颤动 Ⅰ类 1）室颤时应用非同步电除颤，其始200J，如不 成功可给予200-300J，任不成功可给预第三 次，能量360J 2）对持续性（>30s或引起血流动力学改变）的 多形性室速，应用非同步电除颤，其始200J， 如不成功可给予200-300J，任不成功可给预 第三次，能量360J 3）对持续性的单形性室速伴心绞痛、肺水肿、 低血压，应用同步电除颤，其始100J，如不 成功，提高能量
STEACS
CK-MB≧正 常上限2倍 cTnT（cTn I ） ≧0.1ug/L
CK-MB<正 常上限2倍 cTnT（cTn I ） <0.1ug/L
STEMI
NSTEMI
UA
ACS病理基础与临床
早期AS病变 进展的斑块 斑块破裂 纤维性病变
血栓形成
血管未闭塞 无症状 致AS因素 UA 血管闭塞 AMI 致血栓因素 心源性 猝死
ACS的诊断
• • • • AMI: 下壁------V7-V9 \V3R--V5R V1导R波高大----- V7-V9 右室梗的诊断
Right ventricular infarction
V2-V6为右胸导联
Infero-posterior MI
ST depress and large r wave in V1 and V2
病理生理—炎症的作用
巨噬细胞数量是稳定斑块的6-9倍 巨噬细胞及其他炎症细胞 金属蛋白酶 基质降解 细胞调亡 平滑肌细胞减少 削弱纤维帽 斑块破裂
病理生理-不稳定斑块特征
稳定性斑块
脂质 纤维帽 胶原 平滑肌 炎症细胞 少 厚 多 多 少
不稳定斑块
多 薄 少 少 多
ACS临床分型
ACS
NSTEACS （UCAD）
低度可能: 1.胸痛可能不是心绞痛 2.1个危险因素 (不包括糖尿病) 3. .R波为主导联的T波倒置<1mv或 低平 • 4.正常心电图
危险分层——STEACS
增加死亡危险的因素：
高龄（>70岁） 既往心肌梗死 女性 PCI 糖尿病 CABG史 前壁梗死
左心衰竭 killip分级Ⅱ-Ⅳ级 低血压sp<100mmhg HR>100次/分 心房纤颤 EF≦40% 合并机械并发症 合并右心梗死
常用溶栓药物
药物
UK SK
剂量
150-200万U 150-200万U
用法
30min VD 60min VD iV 30min VD 60min VD
90min开通率
55-64% 31-55%
rtPA 首剂15mg 50mg 35mg
82-87%
新型溶栓药物
rPA：重组纤溶酶原激活剂 TNK-tPA：TNK组织型纤溶酶原激活剂 rSaK：重组葡激酶
IRA开通率>95%，其中达TIMI3级者90% 死亡率低（30天死亡率<3%） 脑卒中率低 再闭塞率低 适应症宽
局限：
队伍、经验、设备要求高
NSTEACS的治疗
目的：即刻缓解缺血，预防不良后果；
措施：抗缺血治疗 抗血小板和抗血栓治疗 调脂治疗 PCI、CABG
抗缺血治疗的I类建议
持续性胸痛 / 临床上高危特征 有
心脂肪酸结合蛋白 肌红蛋白 肌浆球蛋白轻链 MLC cTnI cTnT MB-CK MM-CK 异构体 MB-CK异构体
烯醇酶 Enolase
LDH 肌浆球蛋白重链MHC
6-10
10 48
24 h
24-48 h 5-6 d
48 h
10-14 d 14 d
Every 12 h x 3
Once at least 24 h after CP Once at least > 2 d after CP
持续
24 h 24 h 6-12 d 5-10 d 5-14 d 48-72 h 38 h Unknown
标本采集时间
On presentation, then 4 h later Frequent; 1-2 h after CP Once at least 12 h after CP Once at least 12 h after CP Once at least 12 h after CP Every 12 h x 3* 60-90 min after CP 60-90 min after CP
危险分层——NSTEACS
危险度 分类 低危组 心绞痛 类型
初发劳力型 恶化劳力型 无静止发作 lt;20min
左心功能 不良
无
发作时 ST
<1mm
cTnT cTnI
< 0.1ug/L
危险分层——NSTEACS
危险度 分类 中危组 心绞痛 类型 缺血持续 时间
静息心绞痛 < 20min
特点：高纤维蛋白选择性，半衰期长，出血 副作用少，可静脉冲击量给予。
溶栓治疗的绝对禁忌症
任何时间的出血性卒中或不明原因卒中史 6月内缺血性卒中史 中枢神经系统损害或肿瘤 3周内严重创伤 1月内胃肠出血 已知的出血性疾病 主动脉夹层
溶栓治疗的相对禁忌症
6个月内有一过性脑缺血 口服抗凝剂 妊娠或产后1周内 外伤性复苏 收缩压>180mmHg 严重肝病 感染性心内膜炎 活动性溃疡
硝酸甘油
注意事项： 1）右室梗死禁用 2）注意低血压 3）耐药问题 与—SH耗净有关，早期48小 时少见，解决访案：保证10小时/天无药 期或加量
硝酸酯类药
◆前负荷左室舒张末容量减低，冠脉及侧支扩张， 抑制血小板聚集。 ◆先用静脉制剂，根据血压、心率调整剂量，直 到症状缓解或有副作用（头痛、低血压）； ◆症状控制后，改口服，要保持适当无药期； ◆问题：耐药现象 ◆其它替代药：sydnonimines或钾通道拮抗剂
卧床休息 ECG监测 吸氧 SaO2 >90% 静脉硝酸甘油 ß -受体阻滞剂（口服或静脉） 静脉注射吗啡（出现疼痛、焦虑 和肺充血） IABP（持续心肌缺血或血流 动力学障碍时） ACEI（高血压、左心功能降低）
无
口服ß -受体阻滞剂
ACEI
抗缺血治疗
1 2 3 4 5 硝甘： B-bloker CCB ACEI 其他
硝酸甘油
临床证据： 1）溶栓前时代：2042例病人的荟瘁分析显示可 降低AMI后的死亡率达35% 2）溶栓时代： GISSI-3入选19394例病人，6周治疗组和对照 组死亡率为6.93%和6. 52%，无明显下降 GISSI-4入选58080例病人，5周治疗组和对照 组死亡率为7.34%和7. 54%，无明显下降 荟瘁所有AMI使用硝酸酯的随机对照试验，死 亡率有差异，治疗1000人挽救4条生命
ACS的诊断
• 其他： • ETT、UCG、心肌核素 • CT
ACS的诊断
• : • • • • • • • • • • 高度可能: 1. OMI SD CHD病史 2.明确的心绞痛症状, 男>60 女>70 3.持续血流动力学或心电图改变 4. ST段上移或下移>1mm 5.多个胸导联明显的T波倒置
◆减慢心率、降低心肌收缩力、降压，减低心肌 耗氧量。 ◆对高危病人或有肺病、心功能不全，可先用短 效静脉制剂，密切监护生命体征； ◆随后改为口服，目标心率50-60次/分； ◆禁忌：严重房室传导阻滞（P-R间期>0.24s、Ⅱ 度AVB、Ⅲ度AVB），哮喘，中重度心功能不 全，严重周围血管病 ◆终生用药。
AMI急性期用药建议
药物
阿斯匹林150-325mg 所有无禁忌症 者静脉ß 阻滞剂 所有无禁忌症 者第一天口服 ACEI 高危者用ACEI 硝酸酯 钙拮抗剂 镁 利多卡因
I类 Ⅱa类 Ⅱb类 Ⅲ类
★ ★
证据分级
A A
★
★ ★
A
A A B A B
★ ★ ★
胸痛>12小时的处理原则
一般不溶栓
积极抗栓，抗心肌缺血治疗 出现下列情况尽早评估血管：
ACS的可能性判断
• 中度可能: • 除外高度可能的特点后,有如 下之一 • 1.明确的心绞痛症状, 男<60 女<70 • 2.可能心绞痛症状, 男>60 女 >70 • 3.胸痛可能不是心绞痛,有2-3 个危险因素 (不包括糖尿病) • 4.外周血管疾病 • 5.ST压低0.05-0.1mv • 6.R波为主导联的T波倒置 >1mv
抗心律失常治疗
室性心动过速、心室颤动 Ⅰ类 4）对持续性的单形性室速伴心绞痛、肺水肿、低 血压，应选择下列一种治疗 (1) 利多卡因：快速静推1-1.5mg/kg，需要时每5-10 分钟补充0.5-0.75mg/kg，达到最大负荷量 3mg/kg，然后静点2-4mg/kg/min (2)普鲁卡因酰胺：静推负荷量20-30mg/min，达到 最大负荷量12-17mg/kg，然后静点1-g/kg/min (3)乙胺碘呋酮：10分钟静注150 mg，然后1mg/min 维持6小时，在以0.5mg/min维持 (4)其始能量为50J的同步电复律（需要静脉麻醉）
左心功能 不良
无
发作时 ST
≧1mm
cTnT cTnI
≧ 0.1ug/L
亚急性静息 ≨ 心绞痛 梗死后心绞痛 含硝酸甘 油有效
≨近2月有静息心绞痛,就诊前48小时无发作
危险分层——NSTEACS
危险度 分类 高危组 心绞痛 类型
急性静息 * 心绞痛 梗死后心绞痛
缺血持续 时间
静息心绞痛 > 20min
左心功能 不良
有
发作时 ST
≧1mm
cTnT cTnI
≧ 01ug/L
NSTEMI
硝酸甘 油效果差或无效
*近2月有心绞痛发作,48小时内发生≧1次静息心绞痛
ACS治疗
STEACS的治疗——再灌注
目标： 尽早、 充分、持续开通梗塞冠脉，挽 救濒死心肌 ，保存心功能，降低死亡 率。 方法： 静脉溶栓 直接PCI 急诊CABG 辅助药物治疗
β阻断剂
钙拮抗剂
◆双氢吡啶类（硝苯地平、尼莫地平、尼 群地平、拜新同、络活喜等）地尔硫唑、 维拉帕米； ◆对β阻断剂禁忌者，可选能减慢心率的钙 拮抗剂，地尔硫唑、维拉帕米； ◆变异性心绞痛是绝对适应症； ◆CCB对AMI的早期及二级预防不获益， 短效钙拮抗剂（如心痛定）有害
ACEI
1 所有AMI患者无禁忌症均应使用 2 心功能不全的ACS无禁忌症使用
硝酸甘油
1.非ST抬高者： 静脉：硝酸甘油 10微克/分起，5-10分钟 增加5-10微克，终点剂量为症状缓解或 平均动脉压下降10mmHg（血压正常者） 或30mmHg（高血压者）但舒张压不能低 于90mmHg.
硝酸甘油
2. ST抬高者 (AMI)： Ⅰ类 1）AMI伴CHF、大面积前壁梗死、持续缺 血或高血压病人发病后的前24-48小时 2）复发性心绞痛或持续肺充血的病人连续 使用48小时以上 Ⅲ类 收缩压<90mmHg或HR<50bmp
ACS的诊断
• 三、心肌坏死标记物
CK-MB 升高2倍以上鉴别Q波 AMI与其他ACS
• TNI、TNT的心肌特异性、诊断意义、预 后意义
标记物
升高
1.5 1-4 6-12 3-12 3-12 3-12 1-6 2-6
达峰
5-10 h 6-7 h 2-4 d 24 h 12 h-2 d 24 h 12 h 18 h
持续性胸痛或伴有复发性缺血发作 左心功能不全（EF<40%） 二尖瓣返流 严重低血压 抬高的ST段不恢复并新出现LBBB
溶栓治疗的局限性
疗效随开始用药时间延长而降低 适应症范围窄，仅1/3的病人适合溶栓 IRA开通率低，仅50%达TIMI3级血流 再闭塞和复发缺血事件高 死亡率较高
PCI治疗AMI 优点：
ACS的诊断
一. 临床病史 1. 性别、年龄、危险因素 2. 症状：胸痛或对等症状 CP: 10%AMI 21%UAP 69%Non-ACS 与非缺血性胸痛的鉴别？？ 注意老年人与糖尿病患者 3.体检：S3、S4及杂音、肺部----心功能
诊断—心电图
◆ST压低在两个以上导联>1mm，特异性高； ◆R波主导的导联T波倒置>1mm，特异性稍差； ◆前胸导联深倒T提示LAD近端狭窄； ◆非特异性ST变化和T倒置（<1mm）特异性差： ◆症状相关的束支传导阻滞； ◆5%病人心电图（包括发作时ECG）完全正常应 寻找其它病因； ◆多次、反复描记ECG； ◆发现其它诊断线索：心包炎、肺栓塞、心肌病。