病案信息技术基础知识考试重点梳理(最新最全)

病案信息技术基础知识考试重点梳理（最新最全）
第一章病案管理学概论
第一节病案管理的有关定义
1、病案与病历区别在于前者是指完成或暂时完成的医疗活动医疗记录，后者是指尚在医疗过程中的医疗记录。

2、记录患者健康状况的记录可以是文字形式，也可以是图表、图像、录音等其他形式。

3、病案的载体可以是纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。

4、病案的称谓已不再是仅指医疗记录，而是指更为广义的健康记录。

发达国家在20世纪90年代开始使用这一名称。

5、一份合格的病案能准确回答谁为什么在什么地方怎么样了，同时保证记录的完整性、及时性和准确性
一份好的病案，除具有完整性、及时性和准确性外，记录内容能够确定患者身份，支持医生的诊断，评判医疗的合理性
一份高质量的病案则应当包含对病情的分析，甚至当前国内外对该疾病的认识，对该疾病检查及医疗的措施等
6、狭义的病案管理是指对病案的物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序
广义的病案管理是指卫生信息管理，指不仅是对病案物理性质的管理，而且对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息：建立索引系统、分类加工、分析统计、资料质量监控、提供高质量卫生信息服务。

7、病案管理学
概念：研究病案发生、发展、信息转化、信息系统运行规律，是一个实用性的边缘学科。

涉及学科：除病案管理、疾病分类、手术分类等自身专业外，还涉及基础医学、临床医学、流行病学、心理学、组织管理学、统计学、计算机技术、相关专业和国家政策及法律法规等。

研究对象：病案管理、病案部门组织、专业技术、方法和标准。

第二节病案信息的作用
1、病案具有的信息作用主要是那些能直接供医疗服务的资料。

病案管理作用通常需要通过对病案资料的统计加工才能发挥作用。

2、病案的医疗作用主要是备忘。

病案对临床研究与临床流行病学研究具有备考作用。

同样，在医疗统计中也是备考作用，
教学，病案作为教学的优点在于它的实践性。

医院管理，管理者感兴趣的管理信息：门诊量增减、住院病种变化、住院天数变化、医疗付费多少、医疗质量高低等。

病案在医疗付款方面的作用是凭证作用。

美国1983年开始以相关疾病诊断分组（DRGs）为标准的预付收费体制（PPS）。

除患者及家属签字文件外同，病案记录本身也是具有法律意义的文件，可作为医疗纠纷和医疗法律的凭证。

第三节病案管理发展的历史回顾
1、我国最早的医学文字记录始于3500年前的商代，甲骨文。

2、我国最早的病案记录是公元前200年西汉淳于意的《史记.扁鹊仓公列传》，记录了他写的病案25例，称为诊籍。

3、我国病案管理开始于商朝，现代病案管理是以北京协和医院1921年建立病案室为始。

4、世界上第一个病案室是1897年美国波士顿的麻省综合医院，病案管理员为Mrs Grace
第四节病案管理工作的基本范畴
1、范畴：收集→整理→加工→保管→质量控制→服务
2、收集：门诊病案，资料源头产生于挂号室。

住院病案，工作流程始于住院登记。

收集内容：包括一切与患者个人有关的个人主诉、病程记录、医疗操作记录、护理记录、检查化验报告、签字文件、随诊信件等
病案中所有医疗表格的设计、制定通过表格委员会认可后，印刷前必须由病案科审核方可印刷。

3、整理：病案管理人员将病案资料审核、整理，按一定顺序排列，形成卷宗
排列方式：1）一体化病案（IMR），按日期先后顺序排放，仅用于门诊；
2）按资料来源排列（SOMR），目前普通使用；
3）按问题排列（POMR），以后提倡的。

有利于电子病案的记录。

4、加工：将资料的重要内容转换为信息，一般采用索引形式。

目前我国病案管理加工主要是对病案首页内容的加工。

还应包括病案资料载体转化为缩影胶片、光盘、硬盘。

不过电子病案只是部分电子化而已。

5、保管：病案入库的管理。

对环境有一定的要求。

保管好病案的目的是为了更好地提供利用。

没有最好的病案管理体系，较理想的是：单一编号+尾号排列+颜色编码+条形码
6、质量控制：病案管理质控&病案内容质控两部分。

前者是指对病案管理工作的各个流程进行质量检查、评估；后者通过病案书写质量检查进行监控，从格式到医疗的合理性等各方面的监控。

病案质控的方法步骤：制定标准、执行标准、检查执行情况、反馈。

第五节病案管理教育
1、中国：1985年北京崇文区卫生学校举办了第一个正规教育的中专病案班。

1993年病案管理专业列入《中专目录》
2、国外：欧美国家20世纪50年代开始采用缩微方式保存病案，现在重点是发展电子病案。

美国于1935年在四所大型医院开展病案管理专业教育。

第六节各类人员对病案的职责
1、病案管理人员的职责是收集、整理、加工、分类、统计、保管病案信息并提供病案信息的服务。

第七节病案管理的发展趋势
1、病案信息可以提供丰富的管理信息，如医疗质量的优劣、病种费用的比较
2、病案管理发展趋势是：向卫生信息管理方向发展，广泛深入涉及医院经营管理，涉及医疗纠纷和法律案件，专业人才需求大，对传统病案电子化加工。

第八节病案管理学术组织
1、我国第一次全国性病案统计会议1981年在南京召开。

2、1982年北京中华医学会北京分会医院管理学会建立病案管理血组。

3、1988年建立全国病案学会组织
4、1992年我国病案学会以中华病案学会名义加入国际病案学会。

5、国际病案组织联合会正式成立于1968年，四年一次。

第二章病案科的组织与管理
第一节病案科的设置和隶属关系
1、影响病案科发展的因素：1）领导体制：初级医疗机构隶属于主管医疗工作的部门，二级以上医院直属院长领导 2）包括门诊挂号室、住院登记处、病案统计3）物质资源保证4）工作环境及条件 5）员工素质
2、病案科在医院既有专业技术管理职能又有行政管理职能，属于医技科室
3、1982 《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》对丁：医院必须设置病案室
2004年4月4日《医疗事故处理条例》：医疗机构应当按照要求，书写并妥善保管病历资料
2002年8月2日《医疗机构病历管理规定》：医疗机构应建立病历管理制度
第二节病案委员会的组织和职责
1、依据是《医院评审文件》，二级以上医疗单位应设立病案委员会。

2、病案委员会的组织：1）由院长、临床、医技、护理、相关职能部门的专家及病案科主任组成2）每
年至少一至两次召开会议，有重大问题，可随时召开3）病案科主任为委员兼秘书，负责执行委员会的决定，定期向委员会汇报工作
3、病案委员会的职责：1）了解病案书写管理的问题，提出解决方案2）定期听取工作汇报3）建议制
定规章制度，监督实施4）审议变更，形成决议5）审批申报新制定的病案表格6）组织教育培训7）检查考核病案质量8）协调病案科与各科室的关系9）定期向院领导汇报工作
第三节病案科的职责与功能略
第四节病案科人员编制
1、人员配置：发达国家病床与病案管理人员比例10：1~15：1
我国：80年代提出100张床需2~3名，每增加100张床则增加一名
现在病床与病案管理人员配比不少于100：1，门急诊日均诊疗人次配比不少于100:1
2、卫生信息专业人员构成大于50%
3、病案科主任：1）三级医院：卫生信息管理专业，大专，高职
2）二级医院：卫生信息管理专业，中级；非本专业需中级+培训合格
2）社区及基层：卫生信息管理专业，初级
第五节病案科的设备
1、病案库至少应有储存5年以上常用病案的空间，分为活跃库和非活跃库
2、每1万份需占库房地面10~12m2.
3、100-500张床的活跃库房面积不少于150-300 m2，500-1000张床的面积不少于500-1000 m2
4、病案阅览室1-2间，总面积25-50 m2。

每人6 m2.工作空间
第六节病案科管理实施方法
第三章病案保护
第一节病案保护的意义：提高和保障病案的使用价值，便于开发医疗信息资源
第二节病案库房（病案保护的关键和基础）
1、建筑原则：1）适用（最基本、最重要）应该能保障病案长久保存和方便使用；2）经济3）美观
2、设计要求：1）选址适宜；2）防止有害气体和灰尘污染（密封）；3）安全，便于使用（医院中心位置）
3、保护措施：防水防潮
1）屋顶防水：平屋顶为屋面铺设防水材料（沥青油毡卷材）；坡屋顶采用构件防水屋顶
2）墙窗：勒脚外抹水泥砂浆，排水沟，防潮层
3）地面：地下水高于地下库地坪时，向下渗透的地表水和毛细现象上升的水统称为无压水机高于地坪的地下水（有压水，危害最大），采用混凝土自身防水且内表面做防水抹面；地下水低于地下库地坪时，墙体水泥加沥青，地面混凝土加防水砂浆；其中架空防潮地面最为适宜
4、防火（首位）：耐火等级一级以上（钢筋混凝土结构或砖墙与钢筋混凝土结构组成的混合结构）；
耐火结构为非燃烧体
与周围建筑间30-35m的防火间距，设置防火墙门
防火设备：酸碱式灭火器（不适于醇醚类液体类火灾）；二氧化碳灭火器（适宜电器）5、库房设备：空气调节、防火装具、档案装具（病案架有活动式密集架和固定架）
第三节影响病案耐久性的因素
一、病案纸张材料的耐久性
1、造纸原料及纸张的耐久性→原料决定抗老化能力
1）造纸植物纤维的种类：木材纤维、韧皮纤维（亚麻等）、种毛（棉花）纤维、禾本科纤维（草类竹麦秆）
2）造纸植物纤维的化学成分→纤维素成分多，耐久性好
①纤维素：影响纸张耐久性的因素包括不溶于水，温度、酸碱、酶会影响水解，氧化，光解
②半纤维素：易溶→易水解，吸水膨胀，保留一定的半纤维成分，可以增强纸张的机械强度
③木素：不溶于水酸碱，易氧化光解
④能用来造纸的植物纤维需具备两个特点：1是原料中纤维素>40%，含量↑质量↑，2是纤维的长度与宽度的平均比值>30
2、影响纸张耐久性的因素:
①制浆 a.机械制浆:缺点是木素和半纤维素无法去除→纸张耐折性差，易氧化；纤维损伤大→纸张强
度低
优点是得浆率高，吸墨性好，不透明度高
适用于新闻纸和包装纸
b.化学制浆：缺点是制浆过程中的化学药品使纤维素破坏；残留→影响耐久性
优点是能去除原料中的木素和半纤维素杂质，纤维素含量高→不宜发黄c．破布制浆：优点是纤维素含量达，纤维长，木素含量极少
②漂白纤维素和半纤维素受到氧化性漂白剂（vs.还原性漂白）氧化；化学试剂残留
③打浆改善纤维性能，使纤维变细，有利于交织，提高纸张强度
④加填打浆时加入填料（不溶于水的白色矿物质如滑石粉、硫酸钙）以改进纸的物理性能和机械性
能
优点：加填后可提高纸张的不透明度，不透气性，平滑度，白度，减少纸张吸湿性，纤维消耗量
缺点：灰分增高，降低纤维的机械黏着力和摩擦力
⑤施胶植物纤维制成的纸张纤维相互结合间有空隙，这些空隙因为毛细现象有极大的吸水性。

加入
抗水性的胶体物质和沉淀剂后，可保证书写时墨迹不易扩散
a．内施胶：在纸浆制备过程中加入胶料，干燥后形成薄膜。

胶料一般为松香+明矾→产生硫酸残留降低耐久性
b．表面施胶：抄纸过程中或成纸在纸面涂上一层胶膜。

成本高，效率低→多用于钞票纸和证券纸
3、纸张的主要性能：
1）物理性能：定量（g/m2）、厚度、紧度（基本性能，g/m3）、施胶度（mm）、吸收性
2）光学性能：白度（反射的能力，%）和不透明度
3）机械性能：抗张强度（Kn/m，裂断长表示，即一定宽度的纸在重力作用下将纸拉断时所需的纸张长度）、耐破度、耐折度、撕裂度
4）化学性能：水分、酸碱度、铜价（反映纤维素水解和氧化的程度）、黏度（了解纤维素水解氧化后的变化程度）
4、纸张老化：不可逆的化学变化，机械损坏不属于此范畴
5、纸张分类：根据造纸原料→植物纤维质、合成纤维质、矿物纤维纸；根据抄造方法→手工纸和机制纸；根据纸张用途→新闻纸、印刷纸等
6、病案纸张的选用原则：耐久性（大定量，＞60g/m）、经济实用、方便保存
7、常见纸张的用途：1）书写纸，永久保存的病案选用U级，长期保存的选择U级或A级
2）新闻纸，用于报纸或杂志等
3）干法静电复印纸，用于传真和打印的病案材料
4）打字纸，一般不用做病案材料，用于信筏单据等
二、病案字迹材料的耐久性
1、决定字迹耐久性的因素
1）色素成分：a.炭黑，最耐久 b.颜料c染料，不耐久
2）字迹色素成分转移结合纸张的方式：a.结膜方式，最耐久，如墨及印泥等
b.吸收方式，如圆珠笔复写纸等
c黏附方式，最不耐久，如铅笔
综上，色素成分炭黑且与纸张结合方式为结膜的是最耐久的材料；颜料且结膜或吸收的较为耐久；染料无论哪种转移方式都不耐久
2、常用的字迹材料
1）墨和墨汁，成分为炭黑（色素）、动物胶（粘合及结膜）、防腐剂
2）墨水: a.蓝黑墨水，有机颜料，吸收结合方式
b.纯蓝墨水，染料
c.红墨水，染料
d.碳素墨水，炭黑，最耐久
3）油墨：a.黑色，炭黑 b.蓝色，颜料 c.红色，有机颜料
4）圆珠笔：染料，不得用在病案书写中
5）复写纸：色料、蜡和油3种原料制成，打字复写纸以颜料为主，手写复写纸以染料为主
6）铅笔：石墨，及其稳定。

但是黏附方式不耐久，彩色铅笔为颜料→只可用于体温表记录中7）印泥：红黄粉、蓖麻油或牛油、陶土为填料、石炭酸为防腐剂
8）印泥油
9）静电复印件字迹：普通纸静电复印呈相原理：充电→曝光→显影→转印→定影→清洁墨粉：碳黑+干燥结膜；载体：复印纸（防止高温、摩擦、接触丙酮和多次折叠）10）传真件字迹：传真记录的方法决定耐久性
a.喷墨记录，静电喷墨原理，油墨+染料→不耐光，耐久性差，不用于病案
b.静电记录，碳黑+部分干燥结膜→耐久
c感热记录，无色染料+生色剂→不耐光、酸碱、热，但是病案材料中雨化验单为此，不利于长久保存
11）计算机打印件字迹
a.针式打印，碳黑/染料+吸收/黏附→易扩散，不耐久
b.喷墨打印，固态墨为碳黑+渗透结膜→较强耐久性
c激光打印，碳/颜料+黏附/结膜→耐久性取决于色素成分
综上，耐久性差的资料进行静电复印后归档利于永久保存
3、影响字迹耐久性的因素：1）光，尤其是对染料2）温湿度，对圆珠笔，纯蓝红墨水3）酸碱度4）氧化剂
三、缩微胶片的耐久性
1、胶片是感光材料，分为银盐胶片和重氮胶片（耐久性差，不能作为病案保存）
2、胶片的主要结构：乳剂层（感光层）和片基，其他有保护层、乳层、防光晕层、底层、片基、背涂层
1）片基是乳剂层的支持体a.硝酸纤维素片基，易分解燃烧不安全→不适合作为病案
b.醋酸纤维素片基，水解时释放醋酸，醋综合症自动催化反应→耐久性差
c.聚酯片基，耐光热氧湿，不耐酸碱，带静电易吸附灰尘
2）乳剂层：
a.黑白影像，乳剂层由感光材料卤化银与明胶组成。

耐久性影响因素为胶片中残留化学物质的影响（卤化银光照分解，硫代硫酸钠短期保存<2ug/cm2，长期保存<0.7，永久保存<0.1）、空气中有害气体（硫化氢和二氧化硫）的影响
b.彩色影像：染料（不耐久色素）组成，亮退色（因光的作用退色）和暗退色（其他因素温湿度等）
c.明胶：能溶于水，提高卤化银感光性、保护胶片粘合剂
3、缩微胶片的老化因素：1）片基老化2）明胶变性3）影像变性
4、胶片病案的保护：1）装具材料2）装具类型3）管理：无窗库房，保存一般胶片的温度是14-24℃，湿度45-60%，保存母片的温度是13-15℃，湿度35-45%
四、磁性记录病案材料的耐久性
1、磁性记录的耐久性
1）磁带按使用可分为录音磁带、视频磁带、数字磁带、仪用磁带
2）带基（磁性材料的支持体）耐久性：耐久性从高到低
a.聚酯带基，优→抗张强度、撕裂度高、耐磨及冲击性能好；不易受温湿度影响不易变形；不
易燃烧
缺→易静电吸附灰尘而磨损磁头
b. 三醋酸纤维素带基，优→抗张强度；不易燃烧；带基均匀无孔，表面平整
缺→机械强度低；温湿度敏感易变形；长时间保存易变脆
c. 聚氯乙烯带基，优→耐水性强；不易拉断；伸缩性小，尺寸稳定
缺→软化温度低；带基表面光洁度不均匀
3）磁层耐久性：磁层由磁粉和胶粘剂组成
决定因素：磁粉→矫顽力、居里温度、弛豫时间
2、保护方法：1）远离磁场，加抗磁设备 2）控制温湿度：14-24℃，45-60%
3）防止磁带产生噪音与复印效应
4)加强管理：定期转录，定期卷绕，正确排放，采用木质或不易磁化的框架，不使用铁皮柜（防磁）
5）正确操作，戴手套
3、硬盘的保护方法：防止随意关机和频繁启动机器；保持电源稳定；保持空气洁净；防止温度骤变；防震；磁头归位；降低写电流
五、光盘的耐久性
1、种类：只读型、追忆型（一次写入多次读出）、可擦写型
2、光盘的片基材料：玻璃（好，贵，易碎）、铝合金（稳定）、塑料→寿命在10~20年
3、影响光盘老化的因素：1）组成成分，记录层是决定寿命的关键，保护层2）记录结构3）写读功率4）写读方式5）盘体缺陷6）空气污染物7）空气温湿度
4、光盘的保管：1）减少使用时间2）调节温湿度3）防空气污染物4）远离酸碱热及有害磁场5）保持光盘清洁
第四节有害生物对病案的危害及防治
1、档案害虫：指能在库房内完成其生活史或生活史一阶段，并对馆藏品及建筑造成一定危害的昆虫
2、害虫种类：1）烟草甲虫2）档案窃蠹3）毛衣鱼4）书虱5）白蚁
3、害虫的传播途径：1）自然传播2）人为传播3）植物性防虫药传播
4、害虫的发育：卵期（对杀虫剂抵抗力最强）→幼虫期（生长期，活动量大，对档案危害最大，幼虫
期前期杀虫效果最好）→蛹期（安分期）→成虫期（产卵繁殖后代）
5、害虫的生长环境特性：1）温度：适应性强2）水分：相对湿度70%-90%是害虫生长适宜湿度，湿度
越大越利于其增长3）食物：杂食性4）光：一般畏光
6、害虫的防治：1）清洁卫生2）防虫3）消毒4）温湿度控制，温度在20℃以下，相对湿度≤65%可有
效抑制害虫增长5）药物防虫：辛类药物
7、杀虫措施： 1）化学法：①有机杀虫剂，如环氧乙烷对虫卵毒害大、溴化甲烷队害虫各个发育阶段
都有效②无机杀虫剂，如硫磺和砷素剂③植物杀虫剂，如盐碱和除虫菊酯
2）物理法：①高温，50℃，8h各阶段害虫均可杀死。

远红外线辐射（＜50℃，30min），
微波辐射（无金属，35-40℃，1min）②低温冷冻，零下20度③钴60射线辐照，简直没
有缺点④气调，氧气减少
综上：使用熏蒸剂的原则是杀虫剂对病案制成材料及装备无不良影响，渗透性好，不易燃烧和爆炸，高效低毒和经济
8、微生物的生长环境：1）养料：纤维素和糖类2）温度：20-37℃3）水分4）氧气：一般为好氧微生
物
9、微生物对病案危害：分解纸张，污垢霉斑，对缩微胶片分解其蛋白质
10、预防微生物：1）防止交叉感染2）控制温湿度3）酸碱度4）保持库房清洁5）安全防雾剂6）消毒灭菌
第五节光及空气污染对病案的危害及防护
1、光为病案的危害体现在：1）对纸张，直接破坏纸张的纤维素，使纸张的机械强度下降；间接氧化纤
维素2）使字迹褪色3）光的热效应对磁记录病案，破坏磁分子原有排列顺序4）使缩微胶片明胶软化5）使光盘材料的外保护层软化，降低其耐摩擦能力；使光盘表面平直度降低，光盘变形；光盘表面出现氧化腐蚀斑，加速其老化
2、保护：1）遮阳措施（窗户朝向及材料；滤光措施防紫外线；使用白炽灯）2）减少病案使用过程中
光辐射强度与作用时间3）避光保存，彩色胶片与氧水隔绝4）增强病案的防光能力（采用碳素墨水和棉纤维纸，在材料中加入紫外线吸收剂）
3、空气污染：局部地区污染、地区性区域污染、广域性地区污染、全球性污染
1）硫化物→酸性，是纤维素水解催化剂，使纸张变脆2）氮氧化物→与水反应生成硝酸3）氯气→酸性及氧化性4）大气尘→增加病案制成材料的机械磨损，影响信息读取；吸附酸性物质附着在病案；传播真菌孢子；污染影响字迹清晰度
4、优化库房空气：1）选择正确地址2）提高周围绿化覆盖率3）过滤净化空气4）提高库房密闭程度5）定期除尘防尘6）健全管理制度
第六节病案库房温、湿度的调节
1、温度标准为14~24℃。

温度过低纸张失去水分，内部结构破坏发干变脆，强度降低；温度过高造成
脱水发脆，促进害虫滋生
2、湿度标准为45-60%，纸张含水量能保持在7%左右。

3、不适宜的温度为低于0℃（暖气或空调增温）、高于30℃
4、不适宜的湿度为低于35%、高于70%
5、测量温湿的工具：温度计（玻璃液体温度计、自记温度计、热电阻温度计）、湿度计（普通干湿球湿
度计、通风干湿球湿度计、毛发湿度计）
6、温湿度调整：1）密闭2）自然通风和机械通风3）空调设备
第七节病案的修复
1、修复的基本原则：1）保持病案资料的原貌2）采用的修复方法要经过试验3）修复采用的方法及材
料不能对病案制成材料产生副作用，并应尽可能是可逆的
2、水灾后的抢救措施：1）纸质病案，水洗去污，干燥（室内风扇吹干，远红外线照射，真空冷冻，常
压低温，去湿机减湿）2）缩微胶片：降温（置于18℃以下水中）、清洗（棉球轻轻擦洗，流动水冲洗）、坚膜处理（甲醛液）
第四章病案管理
第一节病案的建立与形成
1、病案的特点：1）医疗信息载体2）医疗原始资料3）医疗活动结晶4）能鉴别病案与患者之间的医
疗关系5）医疗教学活教材
2、建立病案（患者第一次就医）形成流程：登记患者基本信息（挂号室&建卡处&住院处）→分派病
案号（患者唯一标识）→发就医证（就诊卡）
3、病案的种类：1）门诊病案2）住院病案3）健康档案：以个体健康问题为导向，1968美国weed提
出
4、完整病案的标准：1）足够的资料证实诊断2）叙述清楚手术为什么，什么手术，发现和麻醉过程3）
最后的诊断4）医务工作者签名5）资料证实接管6）完整收集与患者有关的资料7）按规定装订8）完成摘要编码索引9）准确归档10）电子病历符合规范
5、病案的存在方式→保证其完整性和精确性
1）一体化病案：所有病案资料严格按照日期顺序排列，各种不同来源的资料混合排放在一起，缺点是无法同类比较
2）资料来源定向病案：将不同来源的资料按同类集中，再分别按时间顺序排列
3）结构化病案（表格病案）：计划好的表格，使用语言和设计形式是统一的。

缺点是缺乏对个别问题进行描述的空间从而受限
4）问题定向病案：根据问题排列，1968年提出，促进医护之间的交流，主要用于小医院组成：数据库（基础资料）、问题目录、最初的计划（诊断性、治疗性、教育性）、病程记录（叙述性记录SOAP和流程表）、出院摘要
优点：书写过程要求医生全面考虑患者所有问题，迫使医师按问题的严重程度去处理患者问题，其他人员使用病案时能按照任何一个问题的进程了解患者的情况
5）电子病历EMR：基于一个特点系统的电子化患者记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示和临床决策支持系统的能力。

优点是：安全可靠、存储查阅方便、时效性强
6、病案信息人员管理与控制
第二节病案编号的管理
1、编号的方法：1）系列编号（每就诊一次就发一新号）；2）单一编号（无论门诊住院都一个号）；3）
系列单一编号（每就诊一次，都发给一个新号，但将旧号并入新号内）
2、号码的类型：1）直接数字顺序编号2）字母-数字编号3）关系编号4）社会安全编号（美国）5）家
庭编号6）冠年编号
3、号码的分派：集中分派、分散分派
4、号码分派的控制：需要控制方法
第三节患者基本信息管理
1、患者基本信息索引采集记载可以迅速查找某一病案的鉴别性资料，维护患者隐私
2、索引采集内容：姓名、地址、病案号、身份证号码、医疗保险号、付费类型、出生日期、国籍民族
籍贯职业、其他
3、患者基本信息的查询：国内（汉语拼音法、四角号码法、合用）
国外（字母顺序、语音顺序、语音索引）
第四节病案的收集与整理
1、作用：1）确保完整性2）确保真实性和准确性3）确保规范4）确保病案管理工作的正常运行
2、内容：1）患者鉴别资料2）病史记录3）体格检查记录4）病程记录5）诊断及治疗医嘱（会诊、拟
诊断讨论、治疗计划、所施治疗方法的医嘱，不包括门诊医嘱）6）知情同意书（病危重通知书和手术操作同意书）7）临床观察记录（体温单、护理单）8）操作及实验室检查报告9）医疗结束时的讨论
3、门诊病案的收集：当天内收回
4、住院病案的收集：24小时以内，未能按时收回的应有记录
5、门诊病案的整理：时间紧、数量大、供应集中
6、门诊病案内容的排列：首页、诊疗记录、特殊检查报告、实验室检查报告、其他
7、住院病案内容的排列：目录页（诊断、手术、出入院日期等）、住院病案首页、病历（入院记录、病
史、家族史、体格检查、初步诊断、拟诊讨论）、病程记录（病程、转科、会诊、麻醉、术前、手术、术后、交接班、出院、死亡、实验室检查报告、其他）、治疗图表、治疗计划、化验检查登记单、化验回报、病理回报、体温脉搏、医嘱单、新生儿病历、入院证手术同意领尸单、护士病案、随诊和追查记录、证明书、尸体检查回报。