健康状况登记表格

编号省市区街道
健康状况登记表
学生心理健康状况登记表
备注：
1．各班班主任于３月1日前填写本班同学最近阶段的心理健康状况,并上交学导处心理健康教育与咨询中心. 2．若同学中出现心理上的紧急情况,班主任及班长需及时与心理健康教育与咨询中心联系。

3．填表人一定要遵守保密原则，勿将此表交与其他同学。

《学生心理健康状况登记表》填写指引
一、班主任老师在填写此表时应注意保密原则。

二、“本班学生心理动向"
1。

简述本班最近开展的活动、发生或将发生的重大事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法；
２.简述学校最近发生的与本班学生有关的活动和事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法;
３．简述同学们关注的社会热点问题以及对该问题的态度和看法；
４。

其他。

三、“最近发生问题”
１．填写本班发生的一些需要关注的问题,如班级矛盾、小组矛盾、宿舍矛盾、人际关系等。

2．本项如填写个别同学的问题，请注明该生的姓名.
四、“特别关注对象"
1。

因家庭经济困难、学习困难而出现心理、行为异常的学生。

2．因各种原因受处分、留级、休学后复学、经常旷课、缺寝或经常联系不上的学生。

３.患严重身体疾病,治疗周期长，个体感觉痛苦，仍在校坚持学习的学生。

４．迷恋上网、酗酒、赌博或养成其他不良习惯的学生。

5。

遭遇突发事件,如家庭发生重大变故、个人或家人发生不幸,或身边同学遭遇突发事件的学生。

6.人际关系失调或个人感情受挫后出现心理、行为异常的学生。

7。

适应不良,如学习适应、生活适应、自我适应、交往适应等问题，导致心理、行为异常的学生。

８.既往有伤人、自伤、轻生未遂史或家族中有轻生者的学生.
９.患有各种程度心理障碍或心理疾病,仍在校坚持学习的学生.
1０。

因其他各种问题,如家庭不和睦、价值观冲突、对社会不良现象存在困惑,出现心理、行为异常的学生。

潞城区育才小学教师健康状况信息登记表（台账2）
填表日期：2 年4月30日——5月31日
教师姓名性别身体
状况
联系身份
证号
家庭住址
日期体温行动轨迹及密切接触人员
日期体温行动轨迹及密切接触人员
4月30日5月16日
5月1日5月17日
5月2日5月18日
4月30 日以来行动轨迹及密切接触人员5月3日5月19日
每日体5月4日5月20日
温记录55521月日月日
2次
5月6日5月22日
（10:00 5月7日5月23日
之前，5月8日5月24日
下午59525月日月日
6:00之5月10日5月26日
前）5月11日5月27日
5月12日5月28日
5月13日5月29日
5月14日5月30日
5月15日5月31日
以上为本人亲自填写并校对无误，情况属实。

如反映情况不实，自愿承担由此带来的一切责任，自愿接受组织处理。

教师本人签字:。