对病案首页尤其是分类诊断如何填写的总结范文体会汇总

对病案首页尤其是分类诊断如何填写的总结范文体会汇
总
1病案首页于患者出院或死亡后24小时内完成。

《山东省病历书写
基本规范（2022年版）》第158页
2病案首页设计的每一个项目都有极强的目的性，必须正确填写。

例
如入院途径的填写，是其他医院转来的，就要填“3.其他医疗机构转入”。

3病案首页可分为三个部分，第一部分是患者的基本情况，由住
上几天，那首页的住院天数将和出院记录不一致。

如果在入院时间和
入科时间之间病人发生意外如何处理？概率极低，多出现在生命体征平稳
的普通病人，因为急诊病人会先抢救病情稳定后再办手续入院，且有医护
人员跟随。

若在院内未到病区前突发意外，则就地抢救结束后会据实记录
病历，入院时间必然不是按入科时间，抢救的时间也早于入科时间，所以
病人的入院时间应按住院处办理住院手续计算，不是以病人到不到病区计算，既然办了住院手续就是医院的病人，病人住院期间离开病区做检查时
出了意外也是这个道理，虽然不在病区，但仍是医院的病人，地区范围按
医院算而不是按病区算，若患者办理住院手续后未到病区就离开医院属于
私自离院，医院可以暂时销号，可以规定办理住院后半小时内到病区办理
入科手续，超过时间自动销号；还有一种更好的解决办法，就是改变办理
住院手续流程，即患者在住院处办理手续（基本信息登记、交押金、与医
保联网等）叫入院前手续，到病区护士站后办理入院手续（安排床铺、记
录入院时间、补全基本信息等），这种办法更切实际，值得推行。

7出院时间的填写，有三个点，一是医生下出院医嘱的时间，二是护
士在医院电脑系统办理出院手续的时间，三是患者结账的时间，目前认为
以护士办理出院手续的时间为出院时间。

8病案首页诊断的填写：
病案首页诊断的填写富有知识性、技巧性，但临床医生普遍意识不到，轻视了它的知识含量，认为把出院记录中的诊断搬过
来就是了，对疾病已经做了诊断，首页的诊断没研究价值了，这反映
了医生没有得到良好的培训或没有认真学习这方面的知识。

医生对病人做
的诊断通常称为疾病诊断，也就是入、出院记录中的诊断，没有主次之分，因为病程记录中记得很详细，对哪种病做了主要治疗，如何做的治疗，对
哪种病暂不处理，看病程记录就会清楚医疗过程。

如何不用看病程就能大
体清楚医疗过程，病案首页的诊断名称设计就巧妙的体现了医疗过程。

在此，我们必须知晓，病历中的疾病诊断和病案首页上的诊断不完全一致，
填写的方法不一样。

下面就从医生角度去领略病案首页诊断设计方法的美妙。

前面我们提到首页是病历的浓缩精华，病历中的诸多方面都体现在首
页中，哪病程记录如何体现在首页中？病程记录反映的是医疗过程，设计
者利用了首页的诊断名称来体现，有两个技巧，第一，首页上的诊断分主次，这样主要治疗的疾病就一目了然；第二，首页上的诊断不完全是疾病
诊断，而是对医疗过程的诊断，有人叫它分类诊断或ICD诊断。

可以这样
理解，疾病诊断+医疗过程=分类诊断。

比如癌症患者住院，第一种医疗过
程是首次基本医疗（首次对恶性肿瘤治疗，采用化疗或放疗或手术等手段），如何代表这种医疗过程，首页分类诊断名称采用的是恶性肿瘤；第
二种医疗过程是经手术切除癌肿后，再次入院行化疗，如何代表这种医疗
过程，分类诊断名称采用的是恶性肿瘤术后化疗；第三种医疗过程是癌症
晚期患者住院仅行支持对症治疗，如何反映这种医疗过程，分类诊断名称
采用的是恶性肿瘤的。