儿科病历书写

◆注意： ① 新生儿因腹壁薄，正常亦可有肠型， 肠鸣音亢进。 ② 婴儿仰卧时腹部可高于胸部。 ③ 正常婴幼儿肝可在肋缘下触及1-2厘 米，柔软，无压痛，6-7岁后不应触 及。婴儿。期偶可触及脾脏边缘，1岁 以后脾脏不能触及
9、脊柱、四肢：
* 脊柱有无畸形、脊柱侧弯、后凸、脑脊 膜膨出。活动度如何。
预防接种史：按行预防接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破三联疫 苗、麻疹疫苗、乙脑疫苗，接种后无不良反应。
既往史：既往体健。有磺胺类药物过敏史，对虾过敏。
无传染病接触史，无外伤、手术史，无中毒 及输血史。
家族史：父母体健，非近亲结婚。家族中无遗传病
及传染病史。居住条件良好，经济状况中等。
体格检查
T 36.8℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 100/65mmHg 体重 36Kg 身高150cm 头围54cm 胸围71cm
现住址：吉林省 入院日期：2011-9-1 10:30 记录日期：2011-9-1 12:00 病史陈述者：患儿之父，可靠
主诉：阵发性腹痛7天，皮疹5天。
现病史：患儿7天前无明显诱因出现腹痛，以脐周为重，
呈阵发性，发作时较剧烈，伴呕吐，每日约2-3次，非喷射 性，呕吐物为胃内容物，无腹泻、发热，至村卫生院就诊， 诊断不详，给予“氨苄青霉素（剂量不详）静点1/日”2天， 未见好转。5天前出现双下肢及臀部皮疹，无呕血、便血、 齿龈出血。至武强县医院就诊，检查“血、尿常规及腹部B 超均未见异常”，诊断不详，给予“消炎、抗过敏药（药 名、剂量不详）静点1/日”3天，疗效欠佳，遂来我院就诊， 门诊以“过敏性紫癜”收入院。患儿自发病以来，食欲不 振，精神、睡眠欠佳，大小便正常。
4、淋巴结：
检查全身浅表淋巴结有无肿大，注意其部位、数目、 大小、质地、活动度、有无粘连、压痛。正常小儿 在颈、腋窝、腹股沟等处可触及单个、质软淋巴结、 不超过黄豆大小、活动、无粘连、无压痛。
5.头部：
1）头颅：大小、形状、有无畸形、毛发颜色、光泽。 小婴儿检查囟门是否闭合，未闭合检查其大 小，注意紧张度，有无枕秃，头围大小。
6. 颈部：
两侧是否对称，运动情况，颈静脉是否充盈，颈动脉 是否有异常搏动，有无颈抵抗，气管位置，甲状腺大 小。
7、 胸部：
1）胸廓：是否对称，有无畸形。
2）肺：
望诊：呼吸动度是否一致，呼吸频率、节律、深

度、有无呼吸困难，有无胸廓畸形。
触诊：有无触痛、胸膜摩擦感、语颤（于小

儿说话或啼哭时进行）。
克氏征可阳性，布氏征头几个月也可阳性。 ⑤觅食反射生后3－4个月消失，脑发育不全可持续较久；
握持反射生后3个月消失；拥抱反射生后3－4个月消失。
三、辅助检查
实验室检查： 其它辅助检查：X线、B超、CT等。
初步诊断： 1、主要病 2、并发病 3、伴发病 签名
儿科病历书写示范
儿科普通病历
姓名：张庆菲 年龄：11岁 民族：汉 籍贯：吉林省 家长姓名：张和健
2）眼：眼睑、眼裂、结膜、巩膜、瞳孔大小、对光反 射、眼球运动，角膜有无干燥。
3）耳：耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，乳突处有 无红肿压痛，提拉耳壳时是否啼哭。
4）鼻：有无畸形，鼻翼扇动，有无分泌物，鼻中隔有 无偏曲，年长儿有无鼻窦压痛。
5）口腔：由外向内检查。口唇、口腔粘膜、牙齿、舌 部、咽部：有无充血、疱疹、溃疡、扁桃体 大小、有无充血、伪膜、渗出物。
2、主诉
就诊的主要症状或体征及发病时间。
3、现病史
1）起病情况：发病时间、地点, 起病缓急及可能的 病因、诱因。
2）主要症状特点及演变情况：包括主要症状出现的 部位、性质、持续时间、程度。了解这些特点对判 断患病所在的系统或器官以及病变的范围和性质很 有帮助。
3) 伴随症状及有鉴别意义的有关症状：在主要症状 的基础上又同时出现一系列其它症状。有助于判断 疾病发生的部位、性质，而且是鉴别诊断的依据。

脉曲张。
触诊：腹软，上腹部及脐周轻压痛，无反跳痛及

肌紧张，肝脾未触及。
叩诊：呈鼓音，无移动性浊音。
听诊：肠鸣音正常存在，不亢进。无血管杂音。
肛门及外生殖器脊柱及四肢：无畸形，活动自如，双下肢无水肿。
清死因及死亡年龄）。 4）家庭经济情况、居住环境。
二、体格检查
1、一般情况
小儿营养发育情况、神志、表情、对周围事物反应、 皮肤颜色、体位、行走姿势和语言能力等。
2、一般测量：
体温、呼吸、脉搏、血压、体重、身(高)、长、头围、 胸围。 方法： 1) 体温的测量：口腔、腋下、肛内、耳内。
正常小儿体温 腋表：36-37℃ 肛表：36.5-37.5℃
2) 脉搏、呼吸：在小儿安静时测量，小儿年龄愈小，呼 吸脉搏愈快。
各年龄小儿呼吸、脉搏次数
年龄
呼吸
脉搏
新生儿
40-45
120-140
＜1岁
30-40
110-130
2-3岁
25-30
100-120
4-7岁
20-25
80-100
8-14岁
18-20
70-90
呼吸：脉搏 1：3 1：3-4 1：3-4 1：4 1：4
呼吸表浅：休克、 昏迷、脑膜炎。
③ 呼吸困难：呼气性：见于支气管哮喘。
吸气性：见于喉炎等气道梗阻。

混合性：重症肺炎、大量胸腔积液。
③ 注意听肺底、腋下、肩胛间区，因早期肺炎易在
这些部位听到湿啰音。
3）心脏：
望诊：有无心前区隆起，心尖搏动的强弱、

部位、搏动范围（正常不超过2-3cm2）。
2）病理反射： ①锥体束征：巴氏征,奥本海姆氏征,戈登氏征, 霍夫曼氏征,膑、踝阵挛。 ②脑膜刺激征：颈项强直、布氏征、克氏征。
◆ 注意：
① 新生儿可无提睾反射，面神经征可为阳性。 ② 小于4个月小儿腹壁反射可不明显。 ③ 生后数周内跟腱反射亢进，可有较短踝阵挛。 ④ 小于2岁小儿巴氏征阳性，正常小儿生理性屈肌紧张，
6、检查顺序要灵活，对小儿刺激性大的检查要后查， 如口腔、咽、耳部。
7、小儿生理常数随年龄而有变化，故不能用成人的生 理常数来分析。
8、注意保护性医疗原则：检查时动作要轻柔、迅速， 手、器械要温暖，暴露范围不要太大，暴露时间不 要太长，尽量当着患儿不谈病情。
一、病史采集和记录
1、 一般记录
姓名、性别、年龄（实足年龄，新生儿注明天数） 籍贯、民族、家庭住址、病史叙述者 入院日期、记录日期
眼：眼睑无水肿，结膜无充血、苍白及水肿，巩膜无
黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛。
鼻：鼻无畸形，鼻腔通畅、干燥，无分泌物，鼻中隔
无偏曲。副鼻窦区无压痛。
口：口唇无发绀、苍白，口腔粘膜光滑，无溃疡及糜
烂，咽部无充血，扁桃体无肿大。
儿科病历书写
采集儿科病历的特点：
1、婴幼儿因年龄小，不能自述病史，年长儿有时不能 准确的反映病情，尤其是时间性的问题。同时注意年 长儿由于惧怕住院、打针而隐瞒实情。所以儿科病史 往往由家长或保育人员代述，医生要态度和蔼，语言 温和，取得患儿合作、信任，才能取得满意病史，并 注意去伪存真。
2、询问病史尽量详细，尽量由家长主动诉说。
叩诊：清音、浊音、实音、过清音、肺肝相

对浊音界。婴儿胸壁薄，应轻叩。
听诊：呼吸音增强、减弱或消失、管状呼吸音、

干湿性啰音并注意分布范围、胸膜摩擦音。
◆注意：
① 婴幼儿，尤其是早产儿，由于呼吸中枢调节
能力低下，呼吸节律可不规则，尤其睡眠时明显。
② 深大呼吸：酸中毒、尿毒症。
一般状况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳， 体位自动 ，查体合作。
皮肤和皮下组织：全身皮肤、粘膜无黄染、苍白、色素沉 着，双下肢、臀部皮肤散在紫红色出血点，略高出皮肤 表面，压之不褪色，两侧基本对称分布。皮肤弹性好， 腹部皮下脂肪厚度约1.2cm 。
淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅无畸形，头发有光泽。
个人史：生于吉林，无外地居住史。
出生史：患儿系孕足月顺产第一胎，新法接生，无生后青紫、 窒息。其母孕期体健，无用药史及放射线接触史。
喂养史：生后母乳喂养，6个月添加辅食，1岁断奶， 现为普食，食欲欠佳，无偏食及异食癖。
发育史：生后3个月会抬头，6个月会坐，9月会爬，1岁会走；8 个月学说话；11个月会招手再见；现上小学五年级， 学习成绩良好。
4) 疾病的发展变化情况：包括疾病过程中主要症 状的变化和新症状的出现，检查结果及是否经过治疗， 按时间顺序写出，并注明药名、剂量、方法、治疗的 效果及有无不良反应。
5）自发病以来总情况：包括饮食、食欲、精神状态、 睡眠、大小便。
4、个人史
1)出生史：包括胎次、产次、孕周、顺产或剖腹产、 出生体重、有无生后窒息史、窒息程度、Apgar评分 情况，母孕期健康情况。新生儿可记录于现病史中。 2)喂养史：包括何种喂养（母乳、人工、混合），何 时添加辅食及辅食添加方法，断奶时间，年长儿是否 偏食、异食癖。 3)生长发育史：包括体格发育、智能发育、语言发育。 4)预防接种史：预防接种种类、时间、次数、效果。
* 四肢关节有无畸形、肢端肥大、肌肉萎缩、 佝偻病体征、关节有无红肿以及活动度情况。
10、肛门、外生殖器：
有无畸形、感染、疝。男孩有无隐睾、鞘膜积 液、包皮过紧。
11、神经系统： 1）生理反射：
除浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射）、 深反射肱二、三头肌，膝、跟腱反射）外，4个月 以下婴儿有以下特殊反射：觅食反射/吸吮反射/ 握持反射/拥抱反射.
右胸骨线
特别注意胸骨左缘，因先心病的杂音多在此区明显。
8.腹部：
望诊：外形、有无腹壁静脉曲张、胃肠型、蠕动波。

新生儿注意查脐部有无出血、红肿、渗出物。
触诊：有无肌紧张、压痛、反跳痛、包块、波

动感、肝脾情况。
叩诊：移动性浊音、肺肝浊音界是否存在。
听诊：肠鸣音有无亢进或减弱，有无振水音。
3、婴幼儿病史中，应特别询问妊娠分娩经过；体力 与智力发育情况、喂养史、急性传染病史、家庭 成员健康情况。
4、小儿查体不合作，往往哭闹，所以要学会“窃查 窃听”， 边逗、边问、边查体、边观察病人，注 意分散患儿注意力。
5、病情危重时可重点询问病史，边查体边询问，首 先对症抢救，待病情稳定后再详细询问，不可为 完成病历而失去抢救机会。
心脏：
望诊:心前区无隆起，心尖搏动不明显。
触诊：心尖搏动最强点位于左锁骨中线内0.5cm，未触

及震颤。
叩诊：心界不大，左界位于左乳线内0.5cm，右界位于

右胸骨线。
听诊：心率80次/分，节律齐，心音有力，未闻及杂音。
腹部：
望诊：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静
5、既往史
1) 既往患病史:患过疾病、时间及治疗结果。着重了 解传染病史及各系统回顾。 急性传染病史、地方病、 传染病接触史。 2) 外伤、手术、中毒、输血、药物或食物过敏史 （何时对何种药过敏、具体反应）。
6、家族史
1）家族成员尤其是直系亲属及密切接触者的健 康情况。
2）有无家族性及遗传性疾病。 3）父母是否近亲结婚，同胞健康情况（死亡者问
注意：夜间安静睡眠时呼吸、脉搏稍慢。
3）血压：一般7岁以上应测血压。 收缩压（mmHg）＝ 80+(年龄×2) 舒张压（mmHg）＝ 收缩压×2/3
3、皮肤及皮下组织：
望诊：尽可能在明亮的自然光线下望诊，观察皮肤粘膜 有无苍白、黄染、 紫绀、瘀点、皮疹、脱屑、 色素沉着。
触诊：皮肤弹性、皮下脂肪的厚度及充实度。
触诊：心尖搏动位置、有无震颤、心包摩擦感。
叩诊：心界大小。
听诊：心率、节律、杂音、心包磨擦音。
各年龄小儿心界

年龄 ＜1岁
左界 左乳线外1-2 cm
右界 沿右胸骨旁线
1-4岁
左乳线外1 cm
右胸骨旁线与右胸骨线之间
5-12岁
左乳线上或乳线内0.5-1cm 接近右胸骨线
＞12岁 左乳线内0.5-1 cm
颈部：两侧对称，无颈静脉怒张及异常颈动脉搏动，

颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸部两侧对称，无畸形。
肺脏：
望诊：两侧呼吸动度一致，腹式呼吸为主，呼吸

节律规整，无三凹征。
触诊：两侧语颤一致，无增强及减弱。
叩诊：两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨

中线第Ⅴ肋间。
听诊：两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。