经尿道等离子电刀整块切除浅表性膀胱肿瘤的初步经验

经尿道等离子电刀整块切除浅表性膀胱肿瘤的初步经验
连宝英
（忻州市人民医院，山西忻州034000）
【摘要】目的总结应用经尿道等离子电刀整块切除浅表
性膀胱肿瘤的经验。

方法
对28例浅表性膀胱肿瘤患者用经
尿道等离子电极整块切除的临床资料进行回顾性分析，采用奥林巴斯等离子针状电极，在肿瘤基底1cm 处把肿瘤整块切除，将标本整体送病检，同时在肿瘤的基底取活检另外标记送检，随机活检两处送病理检查，术后再次双合诊检查膀胱，术后采用膀胱即刻灌注化疗。

对患者手术时间、膀胱肿瘤的临床分期，闭孔神经反射发生率、并发症及肿瘤复发率进行统计分析。

结果
28例患者均顺利完成手术，手术时间为5min~45min ，单个肿瘤切除平均时间（9.6±5）min ，1例发生闭孔反射，均无明显术后出血，结合影像学和术后病理结果进行临床分期：Ta 期6例，T 1期21例，T 2a 期1例。

到目前为止随访3个月~18个月，复发率为28.3％（8/28）。

结论
应用奥林巴斯等离子针状电极
对浅表性膀胱肿瘤进行整块切除，可以取得肿瘤的整体标本，获得准确的临床分期，并能减少手术并发症，是一种有效的治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的方式。

【关键词】膀胱浅表性肿瘤等离子针状电极整块切除
临床经验
DOI ：10.19435/j.1672-1721.2020.04.092
膀胱浅表性肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤疾病之一，占初发膀胱肿瘤的70%，经尿道膀胱肿瘤切除术（trasnurethral
resection of bladder tumor ，TURBT ）是非肌层浸润性膀胱肿瘤的主要诊断方法和治疗手段。

膀胱肿瘤的确切病理分级分期需要根据首次TURBT 后的病理检查结果，其具有创伤小、恢复快、微创的优势，但也存在手术操作时易将肿瘤碎片化、破坏肿瘤瘤体，使获得的标本不易作出准确的病理分级，且不利于对肿瘤浸润深度进行精准判断；另外位于侧壁的膀胱肿瘤由于电弧影响，容易诱发闭孔神经反射，从而导致膀胱穿孔或重要血管及肠道的损伤。

鉴于TURBT 存在以上缺点，结合近年国内对膀胱肿瘤电切的探索，本次研究尝试采用针状电极对28例非肌层膀胱肿瘤做整块切除，取得较好的效果，现报告如下。

1资料与方法1.1
临床资料
选取2017年9月—2018年12月我院泌
尿外科收治的28例非肌层浸润的膀胱肿瘤患者，其中男18例，女10例，年龄31岁~85岁，平均年龄（62.5±8.3）岁，手术前均行泌尿系B 超、盆腔CT 及经尿道膀胱镜检查。

膀胱肿瘤直径在3mm~22mm ，平均（11.5±5.5）mm ，其中单发21例，多发7例，肿瘤位于膀胱三角区11例，处于侧壁15例，位于顶壁及前壁2例。

28例患者中有24例在术前获得病理检查结果，提示尿路上皮细胞癌，其中低级别23例，高级别1例。

所有患者术前均常规行CT 平扫、增强及CTU 检查，排除上尿路肿瘤，无肌层浸润及淋巴结转移表现。

1.2
手术方法
本组患者均采用全身麻醉，取膀胱截石
位，先行膀胱双合诊，然后直视下经尿道置入奥林巴斯等离子
作者简介：连宝英，男，本科，主治医师。

3.2
牙半切除术的成功与否，首先取决于适应证的选择。

主要适应证：①下颌磨牙根分叉病变，其中一根受累，另一根较健康，有支持骨，不松动，并能进行根管治疗者。

②需留作基牙的患牙，尤其当患牙为牙列最远端的牙时，保留半个牙可作为修复体的基牙，避免单端修复体[3]。

其次，取决于完整的根管治疗，只有保证根管治疗的效果较为完善，才能取得较好的远期效果。

所以必须慎重选择无系统性疾病、口腔卫生良好的患者；必须仔细进行根管预备，精细测量根管工作长度；根据牙根具体情况正确选择充填止点；必要时反复进行X 线检查；选择锋利且容易弯曲的根管器械，并最大限度地使制备的根管洞型畅通，以确保根管治疗完善，以及桩冠钉能够顺利就位。

再次，牙半切除术时，常规切开翻瓣后，使用金钢砂钻或涡轮裂钻，将患牙从牙冠向根分叉部位分为近远中两部分，切割的位置可偏向患侧处，以多保留健侧冠根；拔除患侧冠根后，刮净拔牙窝及原根管分叉处的病变组织，必要时做骨修整，并修整断面边缘形成良好的牙体外形，避免咬
高点。

如果牙根位
于龈下，破坏了生物学宽度的牙体，只要有一定的牙根长度，足够的牙周支持，则给予行冠延长术。

最后术后余留牙根会有不同程度的松动，嘱患者1个月内尽量避免咀嚼，注意口腔卫生，
定期检查，牙周维护，视临床检查的具体情况，至少3个月后进行固定义齿修复。

3.3
由于牙半切除术后“单根牙”承受后牙的咀嚼压力有
限，因此均采用纤维桩核与邻牙联冠修复，并减少义齿颊舌径，降低牙尖斜度，增加外展隙，以减轻义齿承受的咬 力。

本文23例患者中，21例取得满意效果。

2例失败：1例为老年患者，健康基牙牙龈萎缩，牙根暴露，伴根分叉病变。

另1例为35岁男性吸烟患者，口腔卫生差，全口牙周均存在不同程度炎症，基牙牙槽骨部分吸收致固定义齿松动，咬
无力。

总之，后牙残根残冠选择合适的适应证，患者无系统性疾病，口腔卫生良好，健康牙根经完善根管治疗后，采用牙半切除术及必要的冠延长术，联合纤维桩核与邻牙联冠修复，绝大多数患者均可取得满意效果[4]。

参考文献
[1]孟焕新.牙周病学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2009：272.[2]徐君伍.口腔修复学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2000：127.[3]曹采方.牙周病医学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2005：225.[4]周筱怡，李张维，许永尚，等.牙半切除术联合纤维桩治疗下颌磨牙
病变53例疗效分析[J].中华实用诊断与治疗杂志，2013，27（11）：1122-1123.
（收稿日期：2019-11-26）
经验交流
膀胱电切镜，窥视整个膀胱，明确肿瘤的部位、大小、数量、形态，肿瘤是否带蒂及与输尿管开口的位置关系。

随后更换为奥林巴斯针状电极，设置电切功率为280W，电凝功率为110W，先在距肿瘤基底约1cm处利用针状电极对电切部位进行标记，同时电凝封闭肿瘤周围滋养血管，减少术中出血。

然后将锐利的针状电极刺穿黏膜层，达肌层，将肿瘤逐渐剥离基底，用电极逐渐离断组织肌束，切断后肿瘤即可被整块切除。

对于位于前、顶壁的肿瘤，术中可降低冲洗流速减少膀胱充盈的程度，必要时可以按压耻骨上膀胱区以获得更好的暴露。

手术结束前，再更换环状电极，在基底部随机切取2块组织作为肿瘤基底进行病理检查，随机再取2处可疑组织或者随机进行活检，创面严密止血。

直径小的肿瘤可通过镜鞘直接冲洗出来，即可获得完整的标本；若肿瘤体积较大，可将肿瘤剖开两块后取出。

再次双合诊膀胱，留置三腔气囊尿管并持续冲洗。

1.3术后化疗术后常规膀胱灌注化疗，采用术后即刻灌注，具体方法：吉西他滨1g术后即刻灌注，此后每10天1次，连续9次，以后每月1次共9次，第1次在术后6h内，术后留置尿管，3d~7d。

按《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》推荐意见，进行随访复查，每月行泌尿系彩色多普勒超声检查，每3个月膀胱镜检查，复查中如果发现膀胱肿瘤复发，则再次手术，如果可疑则活检。

2结果
本组患者手术均顺利完成，其中有1例切缘组织为阳性，做2次电切治愈，单个肿瘤的切除时间为（9.6±5）min，术中出血量均小于30mL，仅1例患者发生轻度的闭孔神经反射，未导致膀胱穿孔，其中有8例术后膀胱痉挛明显，给予对症处理后缓解，有1例术后膀胱持续冲洗液粉红色，1d后即转清亮。

所有患者的术后病理诊断均是尿路上皮细胞癌，据此可获患者临床分期：T a期6例，T1期21例，T2a期1例。

8例患者复发，复发时间为结束手术后4个月~10个月，1例患者发生原位再次生长，均经再次手术切除。

3讨论
膀胱浅表性肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤疾病之一，占初发的膀胱肿瘤的70%[1]。

经尿道膀胱肿瘤切除术（trasnurethral resection of bladder tumor，TURBT）既是非肌层浸润性膀胱肿瘤的重要诊断方法，也是主要治疗手段，膀胱肿瘤的确切病理分级分期需要根据首次TURBT后的病理检查结果确定[2]。

经尿道膀胱肿瘤电切术具有创伤小，恢复快的优点，但该术式并不完美，存在以下问题：①经尿道膀胱肿瘤电切除术，术中切除时往往需要同步进行电凝止血，电凝后可形成炭化的假面，使得术者难以准确分辨肿瘤基底，难以判断是否带有肌层，从而导致肿瘤残留及电切未有肌层组织。

②经尿道膀胱肿瘤电切是将肿瘤分层逐步切除，肿瘤被切割成碎片，肿瘤漂浮在膀胱中，增加了肿瘤与膀胱的接触面积，易导致膀胱肿瘤种植转移，有悖于无瘤原则。

③有文献报道，环状电极电弧对肿瘤的灼伤引起组织细胞炭化，使得9%~49%的肿瘤临床分期被低估，无法精准判断肿瘤浸润的深度，导致临床分期误判，影响后续治疗方案。

④经尿道膀胱肿瘤电切除手术术中电极释放的电流可引起闭孔肌收缩，有发生膀胱穿孔风险，引起肿瘤种植播散、出血、副损伤的风险。

术中减少闭孔神经反射一直是TURBT术者探讨的一大热点问题，近年来，已有多篇文献报道了各类减少闭孔神经反射的方法[3]，总结目前的方法主要有降低膀胱充盈程度，使膀胱壁增厚，增加与闭孔神经的空间距离，或者是麻痹闭孔神经的方法，即快速频繁激发电流从而麻痹闭孔神经，或者是让麻醉师帮忙用局部麻醉药物阻滞闭孔神经等，这些措施都有一定的疗效，但不能绝对避免。

对于以上问题，采用等离子针状电极对非肌层浸润膀胱肿瘤进行整块电切，具有以下优势：精准而完整切除肿瘤，获得完整的大体标本，从而获得准确临床分期，在明确肿瘤部位和基底后，采用针状电极在肿瘤基底周边标记一圈，既可标记切除范围，又能封闭膀胱肿瘤大部分滋养血管，且避免切除范围扩大。

采用针状电极的尖端刺穿黏膜层到肌层，可确保切除的标本带有膀胱肌层，方便病理分期，而且术中通电频率明显降低，降低了对标本的影响，利于判断肿瘤浸润程度，更准确地病理分期，从而采用更加精准的治疗。

术前标记肿瘤切除范围，可减少出血，首先对肿瘤基底怒张的滋养血管做电凝封闭，可以减少术中出血，使手术视野更清晰，操作更加精准；在膀胱肿瘤切除后，更换为环状电极，再次在基底取标本，并对创面进行烧灼止血，减少再出血的机会。

本组患者术后无1例需二次手术止血，而且闭孔神经反射仅1例，且未造成副损伤。

本组患者中有15例肿瘤位于膀胱侧壁，但仅1例发生了轻微的闭孔神经反射，肢体抽动，未产生不良事件。

我们的具体操作是利用针状电极尖端刺入肌层，将肿瘤往膀胱腔内方向挑拽，暴露出肌层纤维，用点切的方法切断肌纤维直至完整切除肿瘤。

本组患者随访3个月~18个月，复发8例，复发率为28.3%。

本组患者由于应用了整块切除的技术，精准且完整地将包含瘤体及周围黏膜、肌层的组织一起切除，同时取得基底的活检标本并随机活检，使得肿瘤的分期更加精准，因此在一定程度上达到了接近根治的效果，本组中有1例T2a期患者随访12个月未见肿瘤复发，使用针状电极对部分有强烈意愿保留膀胱的T2期肿瘤做整块切除，可能是一种具有良好效果的手术方式。

当然实践中我们发现对于肿瘤体积较大的，采用整块切除后标本不易取出，需要剖开取出，丧失了针状电极的优势。

综上所述，采用针状电极对膀胱非肌层浸润性膀胱肿瘤行膀胱肿瘤的整块切除术，是一种安全有效，创伤小，并发症少的手术方式，并且在明确临床分期及制定术后治疗方案方面有重要的意义。

参考文献
[1]那彦群，叶章群，孙颖浩，等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南
（2014版）[M].北京：人民卫生出版社，2013：36-39.
[2]KOCH M O，SMITH J A JR.Nature history and surgical management of
Superficial bladder cancer(stages Ta/T1/Tis)[M].In Comprehensive textbook of genitourinary oncology，Vogelzang N，Miles BJ，eds.
Baltimore（MD），Williams＆Wilkins，1996，26：405-415.
[3]王伟录，李巧星，王勇，等．硬膜外麻醉联合膀胱穿刺局部麻醉在
膀胱侧壁肿瘤电切术中的应用[J].现代泌尿外科杂志，2017，22（2）：116-118．
（收稿日期：2019-11-29）
经验交流。