湖南省直中医医院西医病例评分标准
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扣5分
抢救缺陷
病情恶化需抢救未及时报告上级医师，或上级医师无明确指导性抢救意见者导致中度后果者
扣5分
抢救过程中必要的辅助检查结果回报不及时或有错漏影响指导救治，导致中度后果者
扣5分
抢救结束6小时内无记录者，或抢救内容未按规定内容书写
扣5分
抢救次数多于病程记录抢救次数
扣5分
实施诊断或治疗操作，发生一般感染
一处未标注扣0.1分
病历首页填写缺项或填写错误
每处扣0.5分
病历书写有错别字
每处扣0.5分
医技检查结果回报单未按规定叠瓦式粘贴
扣0.5分
病志中记录用药剂量单位不规范
每处扣0.5分
医学术语使用不当
每处扣0.5分
诊断缺陷
诊断依据不充分导致诊断不确切者
扣5分
对各种检查结果未结合临床病情分析以协助诊断指导治疗者
扣5分
院感缺陷
遗漏院感诊断及治疗，造成中度后果者
扣5分
注：1.有重度缺陷者为不合格病历。
2.扣＜5分者为优秀病历，扣5≥并＜10分者为良（Ⅱ级），扣≥10并＜15分为中（Ⅲ级），扣≥20分者为不合格病历。（Ⅳ级）
3.由于有重度缺陷者直接归为不合格病历，不必再评分，因此该评分标准只涉及中、轻度缺陷，凡单项扣分在5分或以上者，均为中度缺陷，以此与病历规范协调。
湖南省直中医医院西医病例评分标准
项目
扣分
备注
书写缺陷
上级医师未及时修改病历并签名
每处签名不清扣0.5分，未签名扣1分，代签扣2分
各项有时限的记录未能在规定时限内完成；或内容不符合规范要求
缺一项扣5分
未按时记录病志
缺1次扣2分
主治医师在病人入院48小时未对入院记录中的病史、体征、诊断存在的遗漏、错误进行补充修改并签名确认者
病志记录不详细，未能真实反映病情演变
扣5分
病危者医嘱与病志记录不相符或无记录
扣5分
缺临床操作记录
缺一项扣5分
介入内置耗材病历中未贴标签，无植入医疗器具和耗材使用记录；或记录内容不符合要求
缺一项扣5分
介入诊疗全过程在病历中无详细记录；缺介入并发症或死亡原因分析记录；术后评定介入治疗无效后，无后续诊嘱，但缺结果回报及分析
缺一项扣5分
缺各种告知书和知情同意书
缺一项扣5分
知情同意书签名人不符合规范规定资格者
一次扣5分
住院患者死亡后7日内缺死亡讨论记录
扣5分
死亡讨论记录中缺死亡原因分析，最后诊断，经验教训
扣5分
死亡时间记录内容不一致
扣5分
病例分型错误
扣1分
医技检查结果未在其顶端注明日期、项目、结果
扣5分
入院记录缺食物药物过敏史，输血史，传染病史
缺1项扣2分
首次病志诊断依据不充分
扣5分
C/D型病历首次病志中缺详细的鉴别诊断
扣5分
新入院病人48小时缺主治医师查房记录；D型病例入院12小时缺上级医师查房记录；查房记录缺对诊断分析、鉴别诊断和治疗指导性意见
缺一项扣5分
首次病志中缺具体的诊疗计划
扣5分
扣5分
缺麻醉医师术前及术后访视患者记录；麻醉全过程记录不规范；麻醉并发症、麻醉意外处理不当导致中度后果者
扣5分
未按本规范规定时限内完成手术安全核查或病程记录手术安全核查记录之一者
扣5分
非疑难病例延误诊断，或未及时发现病情变化，错过手术最佳时机导致中度后果者
扣5分
未按手术权限规定的资格进行手术者
扣5分
缺手术记录或缺术者修改及签名
扣5分
缺术后连续3天病志者
扣5分
手术记录关键内容有错漏
扣5分
手术操作不当，直接导致组织损伤异常出血、瘘管或窦道形成、切口破裂等，经处理未影响预后者
扣5分
重要引流管未妥善固定而脱出或过早拔除，造成中度后果者
扣5分
Ⅰ类切口感染非甲级愈合
扣1分
危重病人未按规定及时签发病危通知单
扣1分
有造影剂应用禁忌使用造影剂导致过敏性休克者；或造影剂渗漏处理不当并造成中度后果者
扣5分
不按操作规范实行侵入性诊断操作导致中度后果者
扣5分
治疗缺陷
治疗措施不当，造成中度后果者
扣5分
主要疾病确诊后24小时内缺治疗方案
扣5分
上级医师诊疗意见或会诊后24小时内未执行会诊医嘱无正当理由
一次扣5分
检查结果有异常而未及时处理
每处扣5分
医技检查结果与临床诊断不符，未及时复查确定者
每处扣5分
缺血尿粪三大常规报告
扣5分
缺输血前四项之一
缺一项扣5分
病理检查在7日内无结果回报者
扣2分
遗漏主要合并症，并发症，影响治疗者
扣5分
医技部门错查错报漏报检查结果，影响治疗者
一项扣5分
病案首页主次诊断排列不妥或疾病诊断名称不符ICD-10规范
一次扣5分
无药物使用指征滥用药物，或有药物禁忌症，重复用药导致中度后果者
扣5分
抗生素使用不合理（越线用药，联合用药，或预防用药时间长，用法错误）
扣5分
未及时发现或处理药物的严重不良反应，导致中度后果者
扣5分
未及时处理并发症，导致中度后果者
扣5分
手术麻醉
缺手术前医嘱；二类及二类以上手术缺术前讨论或无针对性内容；术前小结内容有缺漏；缺术者术前及术后24小时内查房记录
缺一项扣5分
新补充诊断或修改诊断未注明依据
缺一项扣5分
对诊疗措施未及时评价疗效
缺一项扣5分
补充或更改重要医嘱未记录理由
缺一项扣5分
疑难病例讨论无详细分析及对下一步诊疗的指导意见
缺一项扣5分
疑难病例讨论主持者资格不符
扣5分
上级医师查房无诊断分析或指导意见
缺一项扣5分
书写缺陷
普通会诊未能在48小时内完成；危重会诊24小时内未完成；急诊会诊未能在申请单发出10分钟内到场
抢救缺陷
病情恶化需抢救未及时报告上级医师，或上级医师无明确指导性抢救意见者导致中度后果者
扣5分
抢救过程中必要的辅助检查结果回报不及时或有错漏影响指导救治，导致中度后果者
扣5分
抢救结束6小时内无记录者，或抢救内容未按规定内容书写
扣5分
抢救次数多于病程记录抢救次数
扣5分
实施诊断或治疗操作，发生一般感染
一处未标注扣0.1分
病历首页填写缺项或填写错误
每处扣0.5分
病历书写有错别字
每处扣0.5分
医技检查结果回报单未按规定叠瓦式粘贴
扣0.5分
病志中记录用药剂量单位不规范
每处扣0.5分
医学术语使用不当
每处扣0.5分
诊断缺陷
诊断依据不充分导致诊断不确切者
扣5分
对各种检查结果未结合临床病情分析以协助诊断指导治疗者
扣5分
院感缺陷
遗漏院感诊断及治疗，造成中度后果者
扣5分
注：1.有重度缺陷者为不合格病历。
2.扣＜5分者为优秀病历，扣5≥并＜10分者为良（Ⅱ级），扣≥10并＜15分为中（Ⅲ级），扣≥20分者为不合格病历。（Ⅳ级）
3.由于有重度缺陷者直接归为不合格病历，不必再评分，因此该评分标准只涉及中、轻度缺陷，凡单项扣分在5分或以上者，均为中度缺陷，以此与病历规范协调。
湖南省直中医医院西医病例评分标准
项目
扣分
备注
书写缺陷
上级医师未及时修改病历并签名
每处签名不清扣0.5分，未签名扣1分，代签扣2分
各项有时限的记录未能在规定时限内完成；或内容不符合规范要求
缺一项扣5分
未按时记录病志
缺1次扣2分
主治医师在病人入院48小时未对入院记录中的病史、体征、诊断存在的遗漏、错误进行补充修改并签名确认者
病志记录不详细，未能真实反映病情演变
扣5分
病危者医嘱与病志记录不相符或无记录
扣5分
缺临床操作记录
缺一项扣5分
介入内置耗材病历中未贴标签，无植入医疗器具和耗材使用记录；或记录内容不符合要求
缺一项扣5分
介入诊疗全过程在病历中无详细记录；缺介入并发症或死亡原因分析记录；术后评定介入治疗无效后，无后续诊嘱，但缺结果回报及分析
缺一项扣5分
缺各种告知书和知情同意书
缺一项扣5分
知情同意书签名人不符合规范规定资格者
一次扣5分
住院患者死亡后7日内缺死亡讨论记录
扣5分
死亡讨论记录中缺死亡原因分析，最后诊断，经验教训
扣5分
死亡时间记录内容不一致
扣5分
病例分型错误
扣1分
医技检查结果未在其顶端注明日期、项目、结果
扣5分
入院记录缺食物药物过敏史，输血史，传染病史
缺1项扣2分
首次病志诊断依据不充分
扣5分
C/D型病历首次病志中缺详细的鉴别诊断
扣5分
新入院病人48小时缺主治医师查房记录；D型病例入院12小时缺上级医师查房记录；查房记录缺对诊断分析、鉴别诊断和治疗指导性意见
缺一项扣5分
首次病志中缺具体的诊疗计划
扣5分
扣5分
缺麻醉医师术前及术后访视患者记录；麻醉全过程记录不规范；麻醉并发症、麻醉意外处理不当导致中度后果者
扣5分
未按本规范规定时限内完成手术安全核查或病程记录手术安全核查记录之一者
扣5分
非疑难病例延误诊断，或未及时发现病情变化，错过手术最佳时机导致中度后果者
扣5分
未按手术权限规定的资格进行手术者
扣5分
缺手术记录或缺术者修改及签名
扣5分
缺术后连续3天病志者
扣5分
手术记录关键内容有错漏
扣5分
手术操作不当，直接导致组织损伤异常出血、瘘管或窦道形成、切口破裂等，经处理未影响预后者
扣5分
重要引流管未妥善固定而脱出或过早拔除，造成中度后果者
扣5分
Ⅰ类切口感染非甲级愈合
扣1分
危重病人未按规定及时签发病危通知单
扣1分
有造影剂应用禁忌使用造影剂导致过敏性休克者；或造影剂渗漏处理不当并造成中度后果者
扣5分
不按操作规范实行侵入性诊断操作导致中度后果者
扣5分
治疗缺陷
治疗措施不当，造成中度后果者
扣5分
主要疾病确诊后24小时内缺治疗方案
扣5分
上级医师诊疗意见或会诊后24小时内未执行会诊医嘱无正当理由
一次扣5分
检查结果有异常而未及时处理
每处扣5分
医技检查结果与临床诊断不符，未及时复查确定者
每处扣5分
缺血尿粪三大常规报告
扣5分
缺输血前四项之一
缺一项扣5分
病理检查在7日内无结果回报者
扣2分
遗漏主要合并症，并发症，影响治疗者
扣5分
医技部门错查错报漏报检查结果，影响治疗者
一项扣5分
病案首页主次诊断排列不妥或疾病诊断名称不符ICD-10规范
一次扣5分
无药物使用指征滥用药物，或有药物禁忌症，重复用药导致中度后果者
扣5分
抗生素使用不合理（越线用药，联合用药，或预防用药时间长，用法错误）
扣5分
未及时发现或处理药物的严重不良反应，导致中度后果者
扣5分
未及时处理并发症，导致中度后果者
扣5分
手术麻醉
缺手术前医嘱；二类及二类以上手术缺术前讨论或无针对性内容；术前小结内容有缺漏；缺术者术前及术后24小时内查房记录
缺一项扣5分
新补充诊断或修改诊断未注明依据
缺一项扣5分
对诊疗措施未及时评价疗效
缺一项扣5分
补充或更改重要医嘱未记录理由
缺一项扣5分
疑难病例讨论无详细分析及对下一步诊疗的指导意见
缺一项扣5分
疑难病例讨论主持者资格不符
扣5分
上级医师查房无诊断分析或指导意见
缺一项扣5分
书写缺陷
普通会诊未能在48小时内完成；危重会诊24小时内未完成；急诊会诊未能在申请单发出10分钟内到场