ESCNSTEACS指南解读

不需要
NSTEMI，心律失常 低风险1
NSTEMI，心律失常 中-高风险2
中级监护室（Intermediate care unit）或心脏监护室
（CCU）
ICU（Intensive care units） 或CCU或中级监护室
（Intermediate care unit）
≤24小时 >24小时
1 如果不存在以下情况即为心律失常低风险：血流动力学不稳定，主要心律失常，左心室射血分数<40％，再灌注失败，额 外的冠脉大血管狭窄或与PCI相关的并发症。 2 如果存在以上一种或多种情况即为心律失常中-高危。
种情况有关。
• 健康个体检测到循环水平的肌钙蛋白也是常见的。 cTn水平升高和/或降低可以将急性心肌损伤从慢性心肌损伤中区分出来（水平 变化越显著，急性MI的可能性越高）
Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320
• 联合使用基线hs-cTn和发病早期尤其是第1小时内的hs-cTn绝对变化，可以 很好地判别AMI和非冠脉心脏病1。
Hs-cTn：高敏肌钙蛋白；AMI：急性心肌梗死；UA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死
1. Haaf P, et al. Circulation. 2012;126:31-40. 2. Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320
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新指南对介入策略的重要更新
1• 细化了对侵入策略指征和时机的推荐 2• 推荐优选桡动脉路径 3• 推荐多支病变基于患者情况选择适合的血运重建策略 4• 推荐计划短期双抗治疗者优选新一代DES
Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320
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如有已验证的算法， 推荐使用 0h/1h hs-cTn，以便尽快诊断
可疑NSTEMI
0h<B ng/l 0h <A ng/l or 且
Δ0-1h<C ng/l
其他
0h ≥ D ng/l 或
Δ0-1h ≥ E ng/l
排除
观察
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使用hs-cTn T 再评估， 可增加NSTEMI诊断率，降低UA诊断率
前瞻性国际多中心研究，连续入选1124例疑似AMI患者。由2位心脏病专家使用不同的诊断指标分别对 患者先后进行2次诊断。第一次使用普通cTn T指标，第二次使用高敏cTnT
Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320
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新指南强调：NSTE-MI确诊后需要监测心律失常
临床表现
医院单位
心律失常监测
UA
普通病房或出院
AMI vs 非冠脉急性心脏病： hs-cTn中位水平和第1小时绝对变化显著升高
P<0.001
P<0.001
0.12
0.113
0.02
0.019
0.1 0.015
0.08
0.06
0.01
0.04
0.02
0.012
0
非冠脉心脏病
AMI
0.005
0.001
0
非冠脉心脏病
AMI
• 急诊室就诊的胸痛患者中，5–10%为STEMI；15–20%为NSTEMI, 10%为 UA；15%为其他心脏疾病；50%为非心脏疾病2。
Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320
如果合适 行非侵入性检查
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TIMACS 研究：高危NSTE-ACS患者 早期介入较延迟介入显著降低心血管事件
UA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死 Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320
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新指南首次以流程图形式 将危险分层/转运策略/介入时机有机结合
极高危
症状发作
首次医疗接触 → 诊断NSTE-ACS
PCI中心
EMS或非PCI中心
立即转运至PCI中心
极高危
高危
同一天内转运至PCI中心
高危
中危
转运
中危
低危 可选转运 低危
风险分层
治疗选择
立即介入 早期介入 （<2h） （<24h)
介入 （<72h)
新指南强调了高敏肌钙蛋白（hs-cTn） 在NSTE-ACS诊断中的价值
与标准心肌肌钙蛋白（cTn）相比，hs-cTn： • 对急性MI具有较高的阴性预测值。 • 减少了“肌钙蛋白盲期”时间间隔，可以早期发现急性MI。 • 使1型MI的检出率绝对增加~4%，相对增加~20%，相应降低了UA的诊断率。 • 与2型MI的检出率增加2倍有关。 hs-cTn应作为心肌损伤的标记物来解释（即水平越高，MI的可能性越大）： • 升高超过5倍正常上限，对1型MI有高预测值（>90%）。 • 升高达3倍正常上限，对急性MI仅有50-60%的阳性预测值，且可能与其他多
治疗及二级预防管理
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新指南针对NSTE-ACS的 诊断和风险分层的重要更新
11. 强调hs-cTn在NSTE-ACS早期诊断中的价值， 并对其使用方法进行了明确推荐
2. 强调对NSTE-ACS患者进行心律监测
Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320
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使用hs-cTn进行早期诊断的意义
由于hs-cTn对发现AMI具有较高的灵敏度和准确 性，这可以缩短二次肌钙蛋白测定的时间间隔。从而大 大缩短确诊所需时间，进而缩短急诊室停留时间，同时 降低治疗花费。
Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320
大多数心律失常发生在发病后12小时内。 NSTE-MI急性期早期血运重建、使用抗栓 药和β-受体阻滞剂，可以显著减少危及生 命的心律失常的发生率~3％。（见13 页）。
• 危及生命的心律失常或心跳骤停
I
ห้องสมุดไป่ตู้
C
• 心肌梗死的机械性并发症
• 急性心衰
• ST-T动态改变，特别是间歇性ST段抬高
存在至少下列一项表现的高危患者，推荐早期侵入治疗（<24h）：
• 肌钙蛋白水平升高或降低与心梗一致 • 动态ST-或T波改变（有或无症状）
I
A
• GRACE评分>140
存在至少下列一项表现的中危患者，推荐侵入治疗（<72h）： • 糖尿病 • 肾功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2) • LVEF<40%或充血性心力衰竭 • 梗死后早期心绞痛 • 近期PCI史 • 之前CABG史 • GRACE评分>109且<140
确诊
• 如果入院时hs-cTn水平较低，可基本排除NSTEMI；
• 如果基线hs-cTn水平低且1h内无相对升高也可基本排除NSTEMI；
• 如果入院时hs-cTn水平至少中度升高或在1h内显著升高，提示NSTEMI可能性极大
• 如果初始2次检查结果不能明确诊断而症状提示ACS可能，则在3-6小时后重复检查
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hs-cTn有助于区分AMI与其他急性胸痛性疾病1
基线hs-cTn（μg/L） 1小时内 hs-cTn绝对变化（μg/L）
前瞻性国际多中心研究，连续入选887例急性胸痛患者，使用盲法三种方法（hs-cTnT，罗氏诊断； hs-cTnI，贝克曼库尔特仪器； hscTnI，西门子仪器）检测基线hs-cTn及0-1小时的hs-cTn改变。最终127例（15%）确诊为AMI，124例（14%）确诊为非冠脉心脏病。
使用hs-cTn T再评估后，NSTEMI和UA的诊断率变化%
22%
NSTEMI
UA 18%
AMI：急性心肌梗死；cTn T：心肌肌钙蛋白T；NSTEMI：非ST段抬高心肌梗死；UA：不稳定心绞痛
Reichlin T, et al. The American Journal of Medicine 2012;125:1205-1213
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指南推荐使用 0h/3h hs-cTn算法进行早期诊断
hs-cTn < ULN
急性胸痛
hs-cTn > ULN
胸痛>6h
胸痛<6h
3小时再次测 hs-cTn
高度异常 hs-cTn +临床表现
hs-cTn无变化
无胸痛、GRACE<140、 鉴别诊断除外其他疾病
I
A
无上述风险表现且无再发症状的患者，推荐在决定侵入性检查前行 缺血的非侵入性检查（首选影像检查）。
I
A
Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320
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NSTE-ACS：疾病谱广，早期诊断面临挑战
可能性低
可能性高
1. 临床表现
2. 心电图
3. 肌钙蛋白
4. 诊断
非心脏疾病
UA
其他心 脏疾病
NSTEMI
STEMI
• 临床表现：可从当前无症状到正在出现的缺血症状、心电异常或血流动力学异常或心跳骤停 • 心肌水平的病理改变：可有心肌坏死（NSTE-MI）或无心肌细胞损伤的心肌缺血（UA） • 小部分患者可表现为正在进行的心肌缺血，出现以下一个或多个特征：再发或持续胸痛，存在12导联心 电图ST段压低、心衰、血流动力学异常或心电异常。
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新指南进一步细化侵入治疗风险分层，
强调高危患者应在24小时内尽早行侵入治疗
对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐
推荐等级 证据级别
存在至少下列一项表现的极高危患者，推荐立即侵入治疗（<2h）：
• 血流动力学不稳定或心源性休克
• 再发性或药物治疗难于缓解的持续性胸痛
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指南的重要更新
• NSTE-ACS：早期诊断，风险分层 • 介入策略：优化转运，及早手术 • 抗栓治疗：优选新型ADP受体抑制剂，疗程突破一年限制 • 其他更新：房颤相关抗血小板治疗、 CABG术后抗血小板
治疗及二级预防管理
2015 ESC NSTE-ACS指南解读
441133..334411,,002222 有 有效 效期 期至 至22001166//0099//0066,, 仅 仅供 供医 医疗 疗专 专业 业人 人士 士参 参考 考
指南的重要更新
• NSTE-ACS：早期诊断，风险分层 • 介入策略：优化转运，及早手术 • 抗栓治疗：优选新型ADP受体抑制剂，疗程突破一年限制 • 其他更新：房颤相关抗血小板治疗、 CABG术后抗血小板
hs-cTn变化a (I值>ULN)
hs-cTn无变化
进一步 鉴别诊断
出院/应激试验
侵入治疗
GRACE：冠脉事件全球注册评分； hs-cTn：高敏肌钙蛋白；ULN：正常值上限 a变化值依赖于分析方法； 高度异常 hs-cTn定义为超过正常上限5倍。
Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320