第六节肝性脑病病人护理

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肝性脑病各期临床特点
分期
主要症状
体征
脑电图
一期（前驱 轻度性格改变和行为 扑翼样震颤可引出
期）
失常
正常
二期（昏迷 意识错乱、睡眠障碍、 扑翼样震颤。腱反射亢进，肌 特征性异常
前期）
行为失常
张力增高，锥体束征阳性
三期（昏睡 昏睡和精神错乱 期）
四期（昏迷 浅昏迷、深昏迷 期）
1 去除和避免诱发因素
预防和控制上消化道出血 防止感染
避免快速利尿和大量放腹水
保持大便通畅，防止便秘
避免使用麻醉、止痛、安眠镇静
防止大量输液
防止低血糖的发生
禁用碱性 溶液灌肠
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昏迷患者的护理
患者仰卧位，头偏向一侧
保持呼吸道通畅 口腔、眼部的护理，防止压疮的发生 ④ 尿潴留保持导尿，记录尿量、颜色、气味
则 疾病知识指导
避免肝性脑病的诱发因素。教会家属识别 肝性脑病的先兆症状。
指导病人按医嘱规定的剂量、用法服药，告 知药物的主要不良反应及应对方法。
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护理评价
病人意识是否恢复正常，生命体征是否平稳。 病人是否能遵循饮食计划，营养状况有无改善。
照顾者能否主动参与制定和实施照顾计划，病人是否 获得切实有效的照顾。
次，粪便pH值5～6为宜。 葡萄糖：
警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。
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心理护理
对清醒的病人提供情感支持。对患者的 异常行为，不能嘲笑或表示不满，切忌伤害 患者的人格，以尊重、体谅的态度对待患者。
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健康指导
生活指导 建立健康的生活方式，制订合理的饮食原
钟，能感到病人抖动
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二期（昏迷前期）
意识错乱、睡眠障碍、行为失常。 明显的神经体征，如腱反射亢进、
肌张力增高、巴彬斯基征阳性。 扑翼样震颤存在。
脑电图有特征性异常。
不随意运动及运动失调。
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三期（昏睡期）
昏睡、精神错乱。 扑翼样震颤仍可引出。
紊乱保护脑功能保持呼吸道通畅
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常用药物
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肝移植 是治疗各种终末期
肝病的有效方法，严 重肝性脑病在肝移 植后能得到显著改 善。
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【护理诊断及医护合作性问题 】
1意识障碍 与血氨增高干扰脑细胞能
D 肌红蛋白 E 动脉血气分析
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2 本病最常见的病因是 A 原发性肝癌 B 门静脉断流术 C 急性肝衰竭 D 各型肝硬化 E 脂肪肝 3 下列措施不恰当的是 A 绝对卧床休息，注意安全 B 食醋灌肠 C 高热量、高蛋白饮食 D 谷氨酸钾静滴 E 避免使用损肝药物
量代谢和神经传导有关。
2营养失调：低于机体需要量 与肝
功能减退、消化吸收障碍以及控制蛋白 质摄入有关。
3有受伤的危险 与肝性脑病致精神
异常、烦躁不安有关。
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4 有皮肤完整性受损的危险
导致皮肤瘙痒有关。
与黄疸
5有感染的危险
与长期卧床、营
养失调、抵抗力低下有关。
一般的护理
绝对卧床休息，专人护理。 防止意外的发生
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饮食护理
饮食成份
护理要点
蛋白质
暂停摄入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白质饮 食，每天20g，然后每3～5天增加10g，逐渐增加至 每天40～60g，以植物蛋白为主
热量 维生素 脂肪
每日5000～6700kJ，主食以碳水化合物为主。昏迷 者鼻饲或静脉滴注25%葡萄糖液
门体分流手术。
重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝 炎、肝癌等。
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肝炎后肝硬化
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诱因
上消化道出血 感染 大量利尿、放腹水
高蛋白饮食
便秘
使用镇静剂及麻醉药
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发病机制
肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了。 一般认为本病产生是由于肝细胞功能衰竭 和门-腔静脉之间手术造成或自然形成的 侧枝循环，使来自肠道的许多毒性产物 未被肝解毒或清除，经侧枝循环进入体 循环，透过大脑屏障，引起脑功能紊乱 。
D 100-110g/d E 120g/d
2 张某，男，45岁，因肝性脑病入院治疗，遵医嘱 灌肠清除肠内含氮物，灌肠时不能选用 A 清水 B 肥皂水 C 生理盐水 D 新霉素液 E弱酸性溶液
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夏某，男，40岁，突发神志不清2小时，既往有酒精性 肝硬化病史15年，身体评估：意识模糊，慢性肝病 病容，腹部膨隆，移动浊音（+），下肢轻度凹陷 性水肿 1 最有价值的辅助检查 A 血肌酐 B 血尿素氮 C 血氨
脑电图检查：(有诊断价值） 典型改变为节律变慢，昏迷前期及
昏睡期病人出现普遍性每秒4～7次θ波 或三相波；昏迷时表现为高波幅的δ波， 每秒少于4次。
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简单智力测验
目前认为智力测验对于诊断早期肝 性脑病最有价值。常规使用数字连接试验， 此外还可用书写、画图、搭积木等进行测 试。
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一期（前驱期）
轻度性格改变和行为 失常。
扑翼样震颤。 脑电图多数正常。
扑翼样震颤也称肝震 颤。嘱病人两臂平伸，肘 关节固定，手掌向背侧伸 展，手指分开时，可见到 手向外侧偏斜，掌指关节、 腕关节、甚至肘与肩关节 的急促而不规则的扑击样 抖动。若紧握病人手一分
递质，则发生神经传导障碍。
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γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合 体学说
GABA是抑制性神经递质，在门体分流和肝衰竭时， 可绕过肝进入体循环，透过血脑屏障，激活GABA受 体造成大脑功能紊乱。这种受体还可与巴比妥类和
苯二氮卓药物结合，抑制神经传导。
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治疗要点
本病尚无特效疗法，常采用综合治疗
消除诱因。
减少肠内毒物的生成和吸收：减少或
暂停蛋白质饮食、灌肠或导泻、抑
制肠道细菌生长。
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促进体内氨的代谢：可用降氨药。谷氨酸 钾和谷氨酸钠、精氨酸等。
调节神经递质： 对症治疗：纠正水、电解质和酸碱平衡
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主要学说
氨中毒学说
肝衰竭时，肝脏将氨合成尿素的能力减退； 门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而 直接进入体循环，使血氨增高。氨对大脑 的毒性作用主要是干扰脑的能量代谢及直
接干扰神经传导。
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假神经递质学说
肝衰竭时β-羟酪胺和苯乙醇胺增多，其化学 结构与正常兴奋性神经递质去甲肾上腺素相似， 但不能传递神经冲动，称为假神经递质。当假 神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中的正常
提供丰富维生素，多食新鲜蔬菜和水果。但禁用维 生素B6
减少摄入
水、钠 腹水者限制摄入
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(二）病情观察
肝性脑病的早期征象。
生命体征及瞳孔变化。
肝肾功能、电解质、血氨、凝血因子 和血糖。
原发肝病的症状、体征。
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（三）对症处理
扑翼样震颤仍可引出。肌张力 明显异常 增高，锥体束征阳性
扑翼样震颤不能引出。浅昏迷 明显异常 时腱反射和肌张力增高，深昏 迷时各种反射消失
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【实验室及其他检查】
血氨： 慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病血
氨多增高。
急性肝衰竭所致的脑病，血氨多数正 常。
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6知识缺乏 有关知识。
缺乏预防肝性脑病的
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护理目标
病人意识逐渐恢复正常，生命体征平稳。 病人能遵循饮食计划，保证每日热量摄入，
促进肝功能恢复。 病人能获得切实有效的照顾。
病人能够描述正确的预防肝性脑病的知 识。
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病人能否正确描述预防肝性脑病的相关知识。
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1 马某，男，55岁，因乙肝肝硬化肝性脑病住院，病 人经治疗后神志转清，可逐步增加蛋白质饮食，但短 期内蛋白质不能超过 A 40-50g/d B 60-70g/d C 80-90g/d
第六节 肝性脑病病人的护理
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概念与临床特点
肝性脑病又称肝昏迷，是由严重肝病引 起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功 能失调的综合征，其主要临床表现意识障碍、
行为异常和昏迷等。
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病因
肝硬化是引起肝性脑病最常见的病因， 特别是各型肝炎后肝硬化。
⑤ 防止血栓形成和肌肉萎缩
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（四）用药护理
谷氨酸钾、谷氨酸钠
应用时根据血钾、血钠浓度进行调整
精氨酸： 不宜和碱性药物配伍；静脉输液速度
不宜过快。
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新霉素： 长期服用可出现听力或肾功能损害。
乳果糖： 服用时从小剂量开始，保持每日排便2～3
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肌张力明显增高，锥体束征阳性。 脑电图明显异常。
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四期（昏迷期）
意识完全丧失，不能唤醒。
扑翼样震颤不能引出。 浅昏迷时对疼痛刺激尚有反应，肌张
力、腱反射仍亢进；深昏迷时，各种 反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大， 可出现阵发性惊厥和过度换气。
脑电图明显异常 。
氨基酸代谢不平衡学说
肝衰竭时，芳香族氨基酸如酪氨酸、 苯丙氨酸增多而支链氨基酸如缬氨酸、 亮氨酸减少，可促使芳香族氨基酸更 多地进入脑组织形成假神经递质，从
而抑制神经冲动的传导。
第十页，编辑于星期日：二十点 十六分。
【临床表现】
原有肝病特征+意识改变 根据意识障碍程度、神经系统表现
和脑电图改变将其分为四个时期。