自动出院协议书

自动出院协议书
篇一：自动出院协议书
**医院自动出院协议书
本人系性别(住院号：)，医护人员已反复向我交代病情，根据目前情况，不能出院，需继续住院治疗。

我已了解目前病情以及出院后可能发生的一切后果，但我们由于1．经济困难；2．顾虑其预后或／和的原因，坚决要求出院，在此我们郑重声明：出院后我所发生的一切后果由本人负责，与医院及医护人员无关。

患者签字：
年月日
委托人签名：
年月日
医师签字：
年月日
篇二：自请出院协议书
新疆阿瓦提县人民医院
自请出院知情告知书
患者姓名年龄性别住院
号，现住阿瓦提县人民医院科床，于年月日入院，
诊断为现根据患者病情需继续住院治疗，但患者及家属强烈要求出院
并愿意承担因此带来的一切后果，医务人员本着“救死扶伤，实行革命人道主义”精神，经反复劝说无效，准予出院，并签字为凭。

患者签名：
日期：年月日
时
家属签名：日期：年月日时分
经治医生：
日期：年月日时分手印分手印
篇三：自动出院申请书
自动出院申请书
我是17床患者，李子峰，拒绝继续治疗，自动要求出院。

医护人员已反复向我（或亲属）交待病情，目前病情还不稳定，仍需要住院换药治疗，患肢禁止负重，需要定期换药检查，提前出院会因治疗不当出现一系列并发症，如感染，组织坏死等。

甚至出现其他意想不到的意外情况，患者应继续住院治疗。

我（或亲属）已明确知道（患者）目前的病情以及出院后可能发生的一切后果，经过慎重的考虑，要求出院。

出院后所发生的一切后果由本人承担，与院方无关。

患者本人签名：
或代理人签名：与患者关系：或单位负责人签名：职务：工作单位：医师签名：
20XX年11月10日15时00分
篇四：自动出院告知书
麻
布岗中心卫生院
自动出院告知书
姓名：杨圣连性别：女年龄：78岁科室：内科床号：109床住院号：9984诊疗措施：
1、诊断和治疗需要一个过程；
2、根据目前状况，医师建议您要住院；
3、若自动出院，终止治疗可能会出现一些意想不到的意外和不良后果；
医疗风险：
自动出院可能发生的风险、意外及并发症包括但不仅限于；
?异常情况无法及时发现；
?不规则治疗达不到预期疗效；
?使以后的治疗困难；
④原来治疗效果丧失，病情加重；
⑤诱发其他疾病；
⑥使原来的各项治疗花费变成浪费；主要诊断：1、胸11、12椎体骨折2、脑血管意外3、高血压病
⑦其他：不可预料的不良后果。

替代方案：继续住院治疗。

说明医师：日期：20XX年08月03日以上内容已说明：
知情人签名：日期：20XX年08月03日知情人签名说明：对按照有
关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署说明书。

患者不具备完全行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的(:自动出院协议书)，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的责任人签字。