入院输血同意书模板

住院输血赞同书模板
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：住院日期：身份证号码：
输血目的：输血成分：
输血史：生育史：孕产
临床诊断：
输血前检查：ALT U/L HbsAg 阳性/阴性Anti-HBs 阳性/ 阴性
HBeAg 阳性/ 阴性Anti-HBe 阳性/阴性Anti-HBc 阳性/ 阴性
Anti-HCV 阳性/ 阴性Anti-HIV 阳性/阴性梅毒阳性/ 阴性输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救极危重患者生命卓有奏效的手
段。

但输血存在必然的风险，可能发生输血反应及感染经血液流传疾病。

依照您的病情，您在本次住院期间
需要单次或多次输注进行治疗。

诚然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能够
展望或不能够防范的输血反应和输血传生病。

每次输血时可能发生的主要情况包括但不限于：
1、感染肝炎（乙肝、丙肝等）；
2、感染艾滋病；
3、感染梅毒；
4、感染疟疾；
5、巨细胞病毒或 EB病毒感染；
6、输血引起的其他疾病
7、发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、伤心、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、
贫血、心脏衰竭等，甚至死亡。

发言医师签字：
日期：年月日时
分
患者，本次住院因病情需要需行输血治疗。

医师已见告可能发生的医疗风险和不良结果，
自己已充分理解，（赞同或不相赞同）接受因病情的需要，可能多次输注相同品种的血液成分进行治
疗，并愿意肩负每次输血相应的风险和结果。

因系自己意愿，今后不对此提出异议。

患者 / 监护人 /近家眷签字：患者近家眷与患者的关系：
日期：年月日时分
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