吸入麻醉的应用与观点

吸⼊⿇醉的应⽤与观点
吸⼊⿇醉的应⽤与观点
吸⼊⿇醉：出⾝名门，依旧芳华
1842年3⽉30⽇美国Georgia州的医⽣Grawford Long 为⼀位摘除颈部肿块的患者成功实施了----第⼀例⼄醚⿇醉
George Bush于1991年签署总统令，将这⼀天定为美国的国家医⽣节
并发表演讲，其中⼀句中⽂翻译过来“上帝保留给⾃⼰创造⼈类的权柄，⽽我们中的⼀些⼈，也就是医⽣，有幸被他拣选来承担看护⼈类健康之⼤任。

”
因此，好医⽣和医学发展应该是确保病⼈⽣命和尊严得到尊重。

引⽤到我们⿇醉就是“要⿇的舒服，⿇的安全！”
静脉⿇醉吸⼊⿇醉
起效快，诱导迅速，⽆兴奋期起效慢，诱导过程有兴奋期
基本⽆镇痛效果有镇痛效应
⽆肌松作⽤有肌松作⽤
术中可能知晓⽆知晓？
术后恶⼼呕吐发⽣率低术后恶⼼呕吐多见
所需⿇醉设备简单需要⼀定复杂的⿇醉设备
操作可控性差操作简单，可控性好
⽆环境污染有环境污染
代谢物可能有药理活性基本不代谢
个体差异⼤个体差异⼩
⿇醉深度尚⽆明确指标（靶浓度）可⽤MAC表⽰⿇醉深度
最显著的不同是，吸⼊⿇醉我们能明明⽩⽩的知道把患者⿇成什么样⼦了？
美国CNN是把术中知晓列为10⼤医疗失误之⼀。

吸⼊全⿇病⼈术中不可能知晓？
国外⽂献对⽐吸⼊⿇醉和静脉⿇醉
只要吸⼊⿇醉MAC>0.7⽐静脉⿇醉+神经监测（BIS）术中知晓率更低
吸⼊诱导的呼吸道激惹：吸⼊2MAC
呼吸道激惹：
咳嗽，屏⽓，喉痉挛，唾液腺分泌增加
地氟烷（Des）激惹75%
异氟烷（Iso）激惹50%
异氟烷（Sevo）激惹⼏乎为0
吸⼊⿇醉药三个重要概念
（⼀）肺泡⽓最低有效浓度（MAC）指在⼀个⼤⽓压下，使50%的病⼈或动物对伤害刺激（如外科切⽪）不再产⽣体动反应时呼⽓末潮⽓（相当于肺泡⽓）内该⿇醉药的浓度。

上句体现出来的是⼀个镇痛效能的（体动反应），相当于ED50，是个镇痛的概念。

⽽我们
吸⼊⿇醉药是⼀个全⿇药，以⼀个全⿇药来要求镇痛的效能，是不恰当的。

⽽我们需要的是⼀个⿇醉深度，⽽不是镇痛强度。

我们⽤吸⼊⿇醉药不是仅仅⽤于镇痛，它的核⼼意义应该是全⿇，让患者没有记忆，没有知晓。

所以定义该为：指在⼀个⼤⽓压下，使50%的病⼈或动物对伤害刺激（如外科切⽪）不再产⽣记忆的呼⽓末的⿇醉药浓度。

所以我们MAC值应该是⼀个⿇醉深度的指标
上图如七氟烷吸⼊1.71时和氟烷吸0.75时都是1.0MAC值的。

是⼀个效能值，和临床意义不⼤，因为临床上有MAC监护仪，⽆论吸⼊⿇醉药物效能有多⾼或多低，⽐如七氟烷效能低，吸⼊开⼤点，氟烷⿇醉效能⾼，吸⼊开⼩点。

最后能给患者提供⼀个需要的MAC值就够了。

（⼆）⾎/⽓分配系数：指在正常体温条件下吸⼊⿇醉药在⾎和⽓两相中达到平衡时的浓度⽐值。

体现了吸⼊⿇醉药在⾎中的溶解度，与吸⼊⿇醉药的可控性有密切关系。

熟知的：缩短诱导时间的因素
1.使⽤⾎⽓分配系数⼩，组织溶解度低的药物
2.提⾼吸⼊浓度
3.提⾼新鲜⽓体流量
忽略的：脂/⽓分配系数---对于肥胖，长时间⼿术的患者，更加重要，因为会影响苏醒
氧化亚氮（笑⽓）⽆法替代的很⼤原因就是油/⽓分配系数⾮常低1.4，说明肥胖患者，长时间⼿术苏醒也会⾮常迅速，诱导也会⾮常的快。

（三）时间常数：指在⼀个固定容积的⽓体浓度，⽤另外的⽓体去改变其浓度所需要的时间，时间常数（min）=容积（ml）/流量（ml/min）
3个时间常数时，容积内已有95%的⽓体被新鲜⽓体混合占据，即可以看做完成吸⼊⿇醉诱导时的吸⼊过程（washin）
⿇醉机回路+全肺容量（以FRC来计算）（6L+3L）
⽐如新鲜⽓体量（氧⽓开到6L），⼀个时间常数就是1.5min，理论上完成⿇醉诱导时就需要4.5min。

如何实施吸⼊⿇醉
VIMA：全凭吸⼊⿇醉
TIVA：全凭静脉⿇醉
1.诱导（Washin）
2.维持（Maintenance）
3.恢复（Washout）
吸⼊⿇醉药如何起作⽤？（不是机制，全⿇的机制现在还不清楚）
⽽是摄取和分布，如何运送到⼤脑来起作⽤。

吸⼊⿇醉药—肺泡—⾎液循环—CNS
吸⼊⿇醉药在脑中的分压⾮常重要
脑组织中吸⼊⿇醉药分压影响因素
1.⿇醉药的吸⼊浓度
2.⿇醉药在肺内的分布（受⾎/⽓影响）
3.⿇醉药跨肺泡膜扩散到肺⽑细⾎管内
4.循环系统的功能状态
5.经⾎脑屏障向脑细胞内的扩散状态
诱导(washin)：
（1）潮⽓量法
1.七氟烷蒸发器起始刻度为8%
2.调节吸⼊氧浓度，氧流量6-8L/min
3.患者平静呼吸，也可深呼吸，意识消失后改为辅助呼吸
4.当达到⾜够的⿇醉深度时可调节吸⼊浓度，避免体内吸⼊⿇醉药物浓度过⾼导致的循环抑制
什么叫⾜够的⿇醉深度？
⼀般吸⼊诱导都⽤于⼩⼉，当⼩⼉不哭不闹，呼吸规律，扣⾯罩托下颌时⽆明显张⼒抵抗，⽽⼼率不太可靠，因为⼩⼉⼼率变化太快，⽽放⼝咽通⽓道，孩⼦⽆抵抗，说明⿇醉深度⾜够。

（这时可以让护⼠打静脉）
5.⿇醉诱导开始前做回路预充，加快吸⼊诱导的速度
诱导速度快，过程平稳，是吸⼊诱导最常⽤的⽅法
（2）肺活量法（⾼浓度快诱导）
1.预先作呼吸回路的填充
2.患者（通常⼤于6岁）在呼出肺内残余⽓体后，做⼀次肺活量吸⼊8%的七氟烷（氧流量6/L），并且屏⽓，患者在20-40s内意识消失
3.随后降低七氟烷浓度⾄3.5%-
4.5%，辅助呼吸，在使⽤阿⽚类药和肌松药后可⾏⽓管插管诱导速度最快，也很平稳。

需要患者合作
呼吸回路预充⽅法
⿇醉机设置为⼿控模式，关闭新鲜⽓流，排空⼿控呼吸囊，关闭逸⽓阀，封闭呼吸回路输出⼝。

将装有七氟烷的蒸发器调⾄6％～8％（新⽣⼉建议⽤2％～3％），新鲜⽓流量3～6 L/min。

持续充⽓直到呼吸囊充盈，再次挤瘪呼吸囊，待呼吸囊再度充盈时，回路浓度将得到明显提升。

放开呼吸回路开⼝，轻轻挤压呼吸囊，螺纹管吸⼊⽀也充满⾼浓度七氟烷，然后⽴即接⾯罩开始诱导。

吸⼊诱导⿇醉的禁忌症
颅内⾼压
“饱胃”存在胃⾷管返流和吸⼊性肺炎的⾼位患者
肌病，恶⼼⾼热或恶⼼⾼热⾼位患者
难以遵循的“禁忌症”
维持(maintenance)：
什么是全⿇？
1.术中⽆知晓（底线MAC >0.7）
2.肌松：让肌松药物去实现
3.镇痛：让镇痛药物去实现
4.应激反应抑制：临床我们不可能去测量⼉茶酚胺，只能根据⾎压⼼率等来参考，不如翻译成平稳的⾎流动⼒学。

吸⼊⿇醉药的主要功能是全⿇，让患者术中⽆记忆，⽆知晓，⽽不是肌松，镇痛。

如果想⽤吸⼊⿇醉药物去完成肌松，镇痛，那需要⾮常⾼的MAC值，代价⾮常⼤，得不偿失。

理想的全⿇？
1.上述1.
2.
3.4
2.迅速（醒的过来，醒的快速）
国际共识：维持MAC>0.7，⽆需使⽤⿇醉深度监测
恢复（washout）：
1.记住两个washout!
第⼀个washout是把环路和肺内⿇醉⽓体洗出，第⼆个wsahout是体内的⿇醉药洗到肺⾥⾯去（MAC监护仪⽆法读出的）
2.维持底线的MAC
3.聪明的应⽤⾎/⽓和油/⽓概念
聪明地使⽤笑⽓
笑⽓的⽼问题：
1.对⾻髓的作⽤
2.增⼤体内闭合空腔⽓体容积
3.弥散性缺氧
笑⽓禁⽤：
1.⽓胸，空⽓栓塞，肠梗阻，颅腔积⽓患者，以及中⽿，玻璃体或眼科⼿术
2.维⽣素B12缺陷患⼉和胎⼉等
笑⽓的新问题：
1.⼼脑⾎管风险
2.抑制DNA和蛋⽩质形成
3.抑制单核细胞趋化
优点：⽆可替代（极为优秀的油/⽓分配系数）
缺点：馨⽵难书
吸⼊⿇醉药的不良反应
吸⼊⿇醉后躁动？
1.⼿术患者痛
2.吸⼊⿇醉药未排出⼲净
吸⼊⿇醉相关的术后恶⼼呕吐（PONV）？
常规给予镇吐药物
吸⼊⿇醉与POCD
患者是否会变傻，记忆⼒变差？
Who Knows? 没有⼈知道
术中维持三部曲
⼀步：⾎压⾼---增加⿇醉深度---MAC最多达到1.5
⼆步：如果⾎压还⾼----给予芬太尼每1ug/kg----如果⾎压依然⾼-----芬太尼给到150ug=(舒芬太尼0.1ug/kg----15ug)三步：依旧⾼-----⾎管活性药物。